连云港市2017年度新型农村合作医疗实施方案
根据《江苏省新型农村合作医疗条例》、《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》、《连云港市城乡居民大病保险实施方案（试行）》等文件精神，为进一步提高我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障水平，统一全市新农合补偿政策，确保2017年度工作目标圆满完成，特制定本方案。
一、参合对象与参合办法
（一）参合对象
我市新农合参合对象范围为全市范围内没有参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的所有农村居民以及居住在乡镇的城镇居民。市区范围内的农垦系统、农场、林场中属于农业人口的居民，按照自愿和属地化原则纳入市区新农合参合范围；居住在乡镇的城镇居民，可以参加各统筹区新农合，并享受相应的政府补贴政策。
赣榆区在行政区划调整过渡阶段的新型农村合作医疗参照县级管理体制执行。
（二）参合办法
1、参合对象以户为单位参加户籍所在地的新农合。
2、第四季度为下一年新农合筹资缴费时间，具体筹资事项及开始时间由各统筹区政府相关部门另行通知。
3、外出务工人员的个人参合费用收缴时间可延长至2017年2月28日。
4、筹资工作结束后当年出生的新生儿，可在出生后15个工作日内参加当地新农合，自出生日起享受新农合待遇；超出15个工作日办理新农合的，自生效30天后发生的医疗费用享受新农合待遇。退伍士兵中途参合的，自生效30天后发生的医疗费用享受新农合待遇。
5、参加新农合的人员，同时参加城镇职工或城镇居民医疗保险的，不享受新农合政策待遇，个人参合费用不予退还。
二、资金筹集、管理与使用
（一）筹资标准
1、2017年全市新农合个人筹资标准提高到150元，各级财政补助标准另行通知。
2、外出务工人员在2月底前参合的，个人缴费标准不变，在缴费次月起享受当年度新农合政策待遇。新生儿和退伍士兵中途参合的，缴费标准为当年全额筹资标准。
（二）筹资办法
1、各地政府及其派出机构负责新农合筹资工作，村民委员会协助镇政府（街道办事处）做好筹资与宣传发动工作，镇、村卫生机构要主动参与筹资工作。
2、各地要实行“两定筹资”（定时间、定地点）。村民委员会要通知辖区居民在规定时间到指定地点缴纳个人参合费用，并主动向办理缴费人员提供参合人的身份证信息和联系电话。
3、各级财政补助资金按省有关规定及时拨付到位，并及时完成省级补助经费的申报工作。
4、农村五保户、低保户、重点优抚对象等医疗救助对象参加新农合，个人应缴纳的参合费用由当地财政部门从医疗救助资金中支付。
（三）资金使用
1、新农合资金用于参合病人的门诊和住院补偿，以及为参合群众缴纳新农合大病保险参保费用，并实行门诊、住院总额预算管理。其中门诊补偿控制在20%左右，住院补偿的资金控制在75%左右，新农合大病保险经费占总筹资的5%左右。
2、新农合年度基金结余要控制在10%以内，累计基金结余要控制在25%以内（含风险基金），其中风险基金不超过年度筹资总额的10%。基金当年入不敷出时，经办机构可动用统筹基金历年结余中的存款，历年结余仍不足时动用风险基金。
（四）资金管理
1、新农合基金收入包括农民个人缴费收入、农村医疗救助资助收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入，应直接缴入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。
2、各县（区）财政、卫生计生、新农合经办机构要严格执行《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》的各项规定，认真履行职责，相关部门要加强审计监督，保证基金安全。
三、补偿标准
（一）起付线与封顶线
1、乡（镇）、村定点医疗机构门诊费用补偿不设起付线，市外、市、县、乡（镇）定点医疗机构住院费用补偿设起付线，分别为1500元、800元、500元和200元。
2、门诊年度补偿封顶线为450元。
3、个人年度住院费用补偿封顶线为30万元，纳入农村重大疾病医疗保障试点范围的，住院补偿上限按照规定标准执行，符合大病保险条件的，按照相关规定执行。
（二）门诊补偿标准
1、普通门诊补偿。参合人员在本县（区）乡、村定点医疗机构就诊，门诊可补偿费用按50％比例补偿。其中，一般诊疗费按有关文件执行；签约乡村医生服务包的，服务包项目中新农合可补偿部分按照30%比例予以一次性补偿。
2、门诊慢性病种补偿。在定点治疗的县乡医疗机构规范治疗的，目录内费用按照50%比例补偿，不设起付线。其中，高血压参合患者，使用H型高血压与脑卒中防控惠民工程项目的药品，按照100%比例予以补偿。
3、门诊特殊病种补偿。起付线为500元，其他事项按照《关于进一步加强和规范连云港市新农合特殊及慢性疾病审批报销工作的通知》（连合管办〔2016〕12号）文件执行。门诊特殊病种纳入按病种付费范围的执行按病种付费标准，未纳入按病种付费的按照相应的住院补偿标准补偿。
（三）普通住院补偿
1、乡（镇）级定点医疗机构。参合人员在乡（镇）级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线200元后按85%比例补偿。
2、县级定点医疗机构。参合人员在县级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线500元后，按不低于70%的比例补偿。
3、市级定点医疗机构。参合人员按规定办理转诊手续到市级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线800元后实行分段累进补偿，补偿比例标准为：起付线以上可补偿费用段小于6万元部分，补偿比例为55%；可补偿费用段大于6万元部分，补偿比例为70%。到市级定点医疗机构住院治疗的（按规定办理转诊手续的）设保底补偿，一般疾病最低实际补偿比为35%，恶性肿瘤类疾病最低实际补偿比为45%。未经转诊自行到市级定点医疗机构住院治疗的，出院后回参合地经办机构按降低15个百分点的比例报销。
4、赴省级及外地医疗机构（市外）就医。参合人员按规定办理转诊手续前往住院治疗的，住院费用可补偿部分减去起付线1500元后实行分段累进补偿，补偿比例标准为：起付线以上可补偿费用段小于2万元部分，补偿比例为45%；可补偿费用段2-6万元部分，补偿比例为55%；可补偿费用段大于6万元部分，补偿比例为70%。到省级定点医疗机构住院治疗的（按规定办理转诊手续的）设保底补偿，一般疾病最低实际补偿比为30%，恶性肿瘤类疾病最低实际补偿比为40%。未办理转诊手续的新农合不予报销（急危重症患者和长期务工人员除外）。
5、分级诊疗住院管理病种。分级诊疗住院管理病种中属于农村重大疾病救治范围的病种不设起付线；统筹区内实行分级诊疗住院管理病种的其他病种，起付线以上部分按同级住院补偿比例全部纳入补偿。在此基础上，对乡级医疗机构住院补偿起付线减半。未按规定办理新农合住院手续的，不享受重大疾病或按病种付费补偿政策。
6、意外伤害。因自身原因造成意外伤害的，补偿比例按普通住院报销降低20%执行。
7、中医治疗。在市中医院、县中医院、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）使用中医治疗发生的可报医药费用补偿比例提高10%。
（四）新农合大病保险
按市政府城乡居民大病保险实施方案有关规定执行。
（五）不享受新农合补偿的情况
1、自购药品；
2、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、各类器官或组织移植的器官源或组织源、美容治疗、整容和矫形手术、气功、按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、康复性医疗、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪客费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；
3、材料费；
4、保胎、流产、堕胎等及采取其它计划生育措施所需的一切费用，以及由此引起的相关费用；
5、因第三者造成参合人员人身伤害的；
6、参合人因自杀、斗殴、服毒、欺诈、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费；
7、因酗酒引起的医疗费用。
8、国家和省规定不予补偿的其他情形。
四、补偿管理
（一）门诊补偿
1、参合人员在本地乡（镇）、村定点医疗机构门诊就诊，凭本人身份证、合作医疗卡（或健康卡），实行现场刷卡结报。
2、门特（慢）病人在经审批后的定点医疗机构就诊发生的门诊医药费用，凭本人身份证（户口本）、合作医疗卡（或健康卡），在新农合结报窗口现场刷卡结报。
（二）住院补偿
1、参合人员在各级定点医疗机构住院治疗，入院时凭本人身份证（或户口本）、合作医疗卡（或健康卡）办理入院手续，出院时持医生出具的出院证，实行现场结报。参合人员或其亲属应在补偿单据上签字（或按指印），县以上定点医院应将病人身份证（或户口本）、合作医疗卡（或健康卡）等相关资料复印件汇总上报各统筹区合管办。
2、外出务工和急危重症病人出院后凭本人身份证（或户口本）、合作医疗卡（或健康卡）、出院记录、病历首页（复印件）、住院费用清单、发票原件，在县级经办机构办理住院费用补偿审批手续，外出务工人员另需提供有效的暂住证、外地务工证明，急危重症病人另需提供急危重症相关证明。
3、因婚嫁等原因，参合人员户口迁入本市其他统筹区，在迁入地各级定点医疗机构发生的住院治疗，按同级定点医疗机构补偿比例，出院后凭本人身份证（或户口本）、结婚证、合作医疗卡（或健康卡）、出院记录、住院费用清单、发票原件，在参合地县级经办机构办理住院费用补偿审批手续。
4、参合人员跨年度住院，必须连续参合方可享受全额住院补偿，住院补偿计入出院年度。否则，仅补偿参合年度产生的医药费用。
5、参合人员因病赴市外转诊的，就诊医疗机构须为副省级以上城市公办三甲医院。报销时凭本人身份证（或户口本）、合作医疗卡（或健康卡）、转诊证明、出院记录、病历首页（复印件）、住院费用清单、发票原件，在各统筹区经办机构办理住院费用补偿审批手续。
6、当年在统筹区外就医，符合新农合补偿的规定的医疗费用，须在次年3月31日前回当地合管办办理补偿手续，过期不予补偿。
（三）稽查审核
1、外伤、中毒病人的现场稽查工作必须在病人出院前完成，最迟不得超过入院后10天。
2、大病保险、委托商业保险公司经办的部分新农合补偿业务，相关承办机构应在参合人员出院前完成报销资格审核，由定点医疗机构先行垫付补偿或报销费用。承办机构在每月10日前将上一个月赔付资金拨付到相关定点医疗机构。
3、对参合农民、定点医疗机构违规发生的不符合补偿规定的费用，经办机构不予结算，并视情节轻重给予相关处理。
4、对新农合和大病保险发生的补偿费用，由经办机构每月在患者所在乡、村两级公告栏进行公示。对群众举报的违规补偿及时查处追缴。
五、定点医疗机构管理
各统筹区新农合定点医疗机构实行信用等级管理，并每两年重新核定确认，对违反新农合相关规定的定点医疗机构，责令限期整改，情节严重的取消定点资格。
为进一步深化门诊总额预付制度、按病种、按床日付费等混合支付方式改革，强化定点医疗机构基金风险共担机制，增强各级定点医疗机构的责任意识和风险意识。各级定点医疗机构要认真落实医药费用控制措施，确保实现定点医疗机构住院费用控制目标。
六、积极发展和丰富商业健康保险
支持与商业保险公司进行必要的信息交换和数据共享，加大政府购买力度，支持商业保险机构参与新农合经办服务。鼓励医疗机构成为商业保险定点医疗机构，降低不合理医疗费用支出。鼓励个人对自付医疗费用部分投保商业健康保险，满足基本医疗保险之外的需求。
七、其他要求
各地要积极探索，不断完善和发展新农合制度，切实做好补偿程序的调整和宣传解释工作。
各统筹区应在12月底前完成补偿方案调整工作，自文件印发之日起执行。
本方案实施周期为2017年一个筹资年度。
