宜昌市新型农村合作医疗大病保险实施办法
第一条为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高参合农民大病保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）等文件精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内新农合当年参合农民，可按照本办法的规定享受新农合大病保险待遇。
超过规定缴费时限出生的新生儿在出生当年，随参合父亲或母亲获得参合资格，享受大病保险待遇。
第三条本办法所称新农合大病保险，是指参合农民住院和特殊慢性病门诊治疗费用经新农合基本医疗保险按规定支付后，对当年个人累计负担的基本医疗保险政策范围内的医疗费用（以下简称个人负担合规医疗费用）超过大病保险起付标准的部分，由大病保险给予补偿。
新农合大病保险与新农合基本医疗政策相衔接，严格执行新农合关于药品目录、诊疗目录、支付范围和支付标准的规定。
第四条新农合大病保险遵循政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办新农合大病保险。
第五条新农合大病保险实行市级统筹、分级管理。在全市范围内实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一核算盈亏。具体业务工作由市、县两级新农合经办机构共同经办、分级负责。
卫生计生、财政、审计、保险监管、商业保险机构等相关部门和单位应当各负其责，各司其职，协同做好新农合大病保险工作。
第六条本市新农合大病保险筹资标准为每人每年25元至35元。具体筹资标准通过招标确定。
第七条新农合大病保险资金由各县（市、区）根据确定的年度筹资标准和参合人数，从新农合基金中拨付给承保商业保险机构。新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在新农合年度筹资时统筹安排。
第八条新农合大病保险结算年度和待遇享受期与新农合运行年度一致。新农合定点医院同时作为新农合大病保险定点医院，不再另行增设定点医院。
第九条本市新农合大病保险起付标准为12000元/年。一个保险年度内，参合农民个人负担合规医疗费用累计计算，只扣除一次。
参合农民保险年度内住院新农合基本医疗保险报销起付标准以下部分，农村五保户、低保户、特困优抚对象等贫困患者当年享受的医疗救助额度，计入参合农民个人负担合规医疗费用。
第十条参合农民个人负担合规医疗费用超过12000元的，大病保险按下列规定给予补偿：
（一）12000元以上（不含本数，下同）30000元以下（含本数，下同）的部分支付55%；
（二）30000元以上100000元以下的部分支付65%；
（三）100000元以上的部分支付75%。
本市新农合大病保险最高支付限额原则上不低于30万元/年。具体额度通过招标确定。
第十一条市政府通过公开招标方式确定承办新农合大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构），市卫生计生部门应当与中标承保机构签订保险合同，合同期限为3年。
保险合同应对新农合大病保险具体的筹资标准、综合费率、风险控制与处理、承办和管理力量配备、服务质量考核保证金以及保险期限、违约责任等双方责任、权利、义务进行约定。
第十二条按照保本微利、风险共担的原则，合理控制承保机构的盈利率，建立政府和商业保险机构风险共担的调节机制。
新农合大病保险综合费率控制在实际保费收入总额的5%以内，具体比例通过招标确定。超过合同约定的部分全部返还市大病保险基金。因新农合政策、大病保险政策调整等政策性原因给承保机构带来亏损时，由新农合基金和承保机构分摊，具体分摊比例在保险合同中载明。
第十三条承保机构经过新农合经办机构授权，依托新农合信息系统建立大病保险结算信息系统，加强与新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。
第十四条承保机构要及时、足额按政策赔付大病医疗费用。充分发挥全国网络优势，对异地就医参合对象提供异地结算和异地核查服务；建立专业队伍，配合新农合经办机构推进新农合支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。
第十五条市卫生计生部门会同相关部门制定考核保证金制度。各县（市、区）在拨付大病保险费用时，预留一定比例费用作为考核保证金，根据考核结果决定保证金的返还。
第十六条新农合经办机构和承保机构要建立健全信息公开制度，采取多种形式定期将新农合大病资金运行情况、协议签订情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
第十七条本办法自1月1日起施行，有效期至2018年12月31日止。《市人民政府办公室关于印发宜昌市城镇居民大病保险实施办法和宜昌市新型农村合作医疗大病保险实施办法的通知》（宜府办发〔2013〕37号）中的《宜昌市新型农村合作医疗大病保险实施办法》同时废止。施行过程中上级国家机关有新规定的，从其规定。
