______人民法院：
委托人：，性别，民族：，身份证号码：工作单位：，住址：。
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受委托人：，职务：，工作单位：，电话：，邮政编码：。
受委托人：，职务：，工作单位：电话：。
现委托上列受托人在我与纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限为：
1.代为代为一审诉讼、代为调解。
2.特别授权(包括代为承认、放弃或变更诉讼请求;进行和解，上诉、转委托、代为签收法律文书)。
3.代为提出申请执行、签收执行法律文书。
委托人：
20XX年月日
