一．什么是居民大病保险？
居民基本医疗保险就是俗称的农村合作医疗，简称新农合。居民大病保险习惯上称为重大疾病二次报销；
对参保居民的住院医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人累计负担的合规费用超过标准的部分，由大病保险再给予补偿，减轻参保居民的医疗费用负担。依据临沂市医疗保障局等3部门《关于转发鲁医保发〔2019〕57号文件做好2019年居民基本医疗保障工作的通知》（临医保发〔2019〕60号）文件特整理临沂市居民大病保险相关政策供您参考。
我市居民大病保险由中国人民财产保险股份有限公司(PICC)承保，参加基本医疗保险的城乡居民无需额外缴纳任何费用即可享受国家的大病保险政策。
二．保障对象：
已参加居民医疗保险的农村居民和城镇居民。新生儿自出生之日起六个月内办理参保手续，自出生日期起享受居民医疗保险和大病保险待遇。
三．保障范围：
保障范围与居民基本医疗保险相衔接，总医疗费用额度补偿，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付的门诊慢性病费用，经居民基本保险补偿后，个人累计负担的大病合规医疗费用超过大病保险的起付标准的部分，大病保险再给予补偿。
依据《山东省人力资源和社会保障厅等4部门关于进一步健全完善居民大病保险制度的通知》（鲁人社发［2018］2号文件中对大病合规医疗费用的规定，除纳入单独补偿范围的大病特药外，均统一执行国家和省现行有效的基本医疗保险药品目录，诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围，乙类药品?诊疗项目和医疗服务设施项目个人首先自付部分不纳入大病保险支付范围。（其中高值耗材单价在100元以上1000元以下的个人自付比例为10%；1000元以上3万元以下国产耗材自负比例为25%，进口耗材自付比例为50%；3万元以上部分医保基金和大病保险均不予支付）
四．支付比例:
2020年居民医保大病保险起付标准为1万元，对建档立卡的贫困人口大病保险年度起付线为5000元。
2020年普通居民大病保险报销比例 | ||
| 分段 | 合规费用分段区间 | 补偿比例 |
| 1 | [0 ， 1万) | 0% |
| 2 | [1万 ，10万) | 60% |
| 3 | [10万 ，20万) | 65% |
| 4 | [20万 ，30万） | 70% |
| 5 | [30万 ， +∞） | 75% |
一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万的补偿。意外伤害不再单独设置最高限额。
2020年建档立卡的贫困人口报销比例 | ||
| 分段 | 合规费用分段区间 | 补偿比例 |
| 1 | [0 ， 5000) | 0% |
| 2 | [5000 ，10万) | 65% |
| 3 | [10万 ，30万) | 75% |
| 4 | [30万 ， +∞） | 85% |
对建档立卡的农村贫困参保居民，大病保险起付线减半，报销比例提高，一个医疗年度内不设置最高支付限额。
五.居民大病保险特殊药品政策
2020年居民使用特药发生的费用（纳入大病保险的特殊药品），起付标准为2万元，起付标准以上的部分给予60%的补偿，一个医疗年度内每人最高给予20万元的补偿，对建档立卡的农村贫困人员不设起付标准。
六、大病保险特殊药品报销流程
2020年对符合政策要求的特殊药品，大病保险报销按如下流程办理：
1、大病保险特药定点医疗机构、医药机构：
临沂市人民医院、临沂市中医医院、临沂市肿瘤医院、临沂市中心医院、临沂交通医院、山东医学高等专科学校附属医院、山东省煤炭临沂温泉疗养院、兰山区人民医院、罗庄区人民医院、沂水县人民医院、兰陵县人民医院、郯城县人民医院、郯城县中医医院、蒙阴县人民医院、蒙阴县妇幼保健院、平邑县人民医院、平邑县中医医院、费县人民医院、费县中医医院、莒南县人民医院、沂南县人民医院、临沭县人民医院、高新区人民医院、经济开发区人民医院。兰山区惠友大药房、国药控股国大药房东方红连锁店。
2、待遇审批：
（1）参保患者到定点医疗机构申领填写《临沂市大病保险特药使用申请及评估表》（一式三份），定点医疗机构责任医师负责为参保患者用药申请给予评估，填写评估意见及治疗方案，经定点医疗机构、医保管理部门审核同意同意后，报各县区医保经办机构确认备案。
（2）特药待遇自核准之日起生效，待遇享受期为1年；期满后仍需继续享受待遇的，须重新评估确认。
3、报销流程：
（1）市内定点医院就医发生的住院和门诊特药费用，实行一站式即时结报；
（2）市内定点药店采购特药发生的费用，实行一站式即时结报；
（3）市外就诊发生的特药费用，患者到参保地乡镇医院或人社所办理基本医保和大病保险报销时，由人保财险公司工作人员负责收集传递证明材料：
4、特药费用结报所需证明材料
| （一）定点医院住院用药 | （二）定点医院门诊购药 | (三)定点药房购药 | (四)外地转诊用药 |
| 1、患者身份证复印件 | 1、患者身份证复印件 | 1、患者身份证复印件 | 1、患者身份证复印件 |
| 2、患者银行卡复印件 | 2、患者银行卡复印件 | 2、患者银行卡复印件 | 2、患者银行卡复印件 |
| 3、《临沂市大病保险特药使用申请及评估表》 | 3、《临沂市大病保险特药使用申请及评估表》 | 3、《临沂市大病保险特药使用申请及评估表》 | 3、《临沂市大病保险特药使用申请及评估表》 |
| 4、特药发票原件 | 4、特药发票原件 | 4、特药发票原件 | 4、特药发票复印件 |
| 5、病历复印件 | 5、定点医院责任医师签字的处方 | 5、药房盖章确认后责任医师签字的处方 | 5、病历复印件 |
| 6、特药费用明细清单 | 6、特药费用明细清单 |
六.医疗年度
2020年1月1日至2020年12月31日
六．居民大病保险如何报销：
（一）即时结报：
参保居民在全市所有的市、县区、乡镇定点医院，结报基本医疗保险的同时可以结报大病保险，结报医院支付基本医保报销款的同时一起支付大病保险赔款（即患者在出院时居民基本医保、大病保险实行一单报销、一站式结算），无需另外提供材料。医院垫付赔款，保险公司再拨款给定点医院。
（二）非即时结报：
2、患者在非即时结报医院就诊（含外地转诊案件）的，到人保财险临沂市分公司各县（区）服务网点提交材料，由保险公司将赔款直接支付到患者账户。患者需要提交如下材料：
（1）基本医保结算单（加盖医院医保公章）；
（2）患者身份证复印件（正反二面）；
（3）患者本人银行账号复印件（患者身故或系未成年人的按继承方式处理，同时提交保险金继承协议书、受益人关系证明及领款人身份证复印件）、领款人联系电话；
（4）医疗费用发票单据复印件（加盖留存单位公章）；
（5）病历复印件（盖医院或医保结算章，门诊慢性病无需提供此项资料）；
（6）费用清单复印件（盖医院或医保结算章,门诊慢性病患者需一并提交费用清单或门诊处方复印件）；
（7）送交索赔材料人员身份证复印件；
（8）意外伤害案件需一并提交意外伤害案件审批表。（不是意外伤害的患者不需要提供）
新生儿需要提供医学出生证明，儿童提供户口本及索引页。已故病人需要提供死亡证明、受益人关系证明、受益人继承协议书。
（三）市外医保结算平台报销的案件，
大病保险异地报销已联网的赔案。出院时在您就诊的医院直接报销。对照结算单，黄色部分是居民医保报销金额。绿色部分是大病保险报销金额，部分医院报销金额在原始发票上。
