宿迁居民医保
门诊待遇是怎样的？
住院又享受什么待遇呢？
大病保险资金如何赔付的呢？
宿迁市城乡居民基本医疗保险办法
宿迁市大病保险办法出台
跟你密切相关
宿迁市城乡居民基本医疗保险办法
第一章 总 则
第一条 为保障全市城乡居民基本医疗需求，进一步完善我市医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）等相关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 城乡居民基本医疗保险应遵循以下原则：
（一）三医联动，深化医改。医保是基础，医疗是核心，医药是关键。充分发挥医保在综合医改中的重要杠杆作用，以医保政策为抓手，实现三医联动，落实分级诊疗，进一步深化宿迁医疗卫生体制改革，打造宿迁模式。
（二）兼顾各方，形成合力。随着经济社会发展，医保政策要让群众得实惠，有更多获得感；引导医疗机构合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长，促进医疗机构平稳健康发展。
（三）全市统筹，属地管理。城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）基金实行全市统筹，分级预算，市区、沭阳县、泗阳县、泗洪县各为一个预算责任区。各预算责任区政府负责辖区内城乡居民参保缴费、待遇给付和监管工作。各乡镇人民政府（街道办事处）具体负责城乡居民医保的组织参保、筹资、宣传及协助监管工作，并做好建档立卡低收入人口参保登记工作。
（四）收支平衡，基金安全。基金年度支出实行总额控制，以收定支、收支平衡、略有结余，超出部分由各预算责任区内协议医疗机构承担。建立市级调剂金制度，具体办法由市人力资源社会保障局、市财政局另行制定。
第三条 全市范围内未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，均可参加城乡居民医保，符合条件的居民应保尽保。居住在我市的外地城乡居民，未参加其它基本医疗保险的，可参加我市城乡居民医保。
第四条 基金年度结余率控制在10%以内，县乡两级政策范围内住院费用报销比例达到75%左右。
第二章 参保缴费
第五条 城乡居民以个人为单位参保。
大中专院校全日制在校学生以学校为单位办理参保登记。
城乡居民（含在校学生）不得同时参加两地或两种以上基本医疗保险。
第六条 城乡居民按自然年度参保，在每年第四季度办理下一自然年度参保缴费手续。
大中专院校在校学生以入学年度作为一个参保年度，应在每年9月底前由学校办理当年入学学生的参保缴费手续。
新生儿在出生之日起三个月内办理参保缴费手续，自出生之日起享受居民医疗保险待遇。自出生之日起至办理参保缴费手续期间跨年度的，应当在办理参保缴费手续时缴纳两个年度的医疗保险费后，方可享受第一年度居民医疗保险待遇。
第七条 未参加其它基本医疗保险的外地户籍居民可参加我市城乡居民医保，按年度筹资标准（含个人缴费和财政补助）缴费，其中取得我市居住证的外地居民，按照个人缴费标准缴纳。
第八条 城乡居民未在规定时间内办理参保手续的，可补办参保手续并按年度筹资标准（含个人缴费和财政补助）缴费，其中退役士兵在退役后当年、应届大中专毕业生在毕业后当年参保的，按个人缴费标准缴费。
第九条 城乡居民在参保年度开始前发生出国定居、参加职工医保、死亡及重复缴费等情形的，可以向医保经办机构申请退还已缴纳的医保费。在参保年度开始后发生上述情形的，其缴纳的医保费不予退还。
第三章 基金筹集与管理
第十条 城乡居民医保基金由个人缴费与政府补助方式筹集，鼓励社会组织给予扶持或资助。
最低生活保障家庭成员、特困供养人员、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、二级以上重度残疾人员等符合医疗救助条件的参保人员个人缴费部分，由政府全额补助。符合条件的建档立卡低收入人口、符合医疗救助条件的计划生育特殊家庭人员等个人缴费部分，由政府按规定给予补助。
第十一条 个人缴费和财政补助标准应当根据经济发展和医疗保险基金运行情况确定，由市人力资源社会保障局会市财政局根据国家和省相关规定调整。
第十二条 城乡居民按其户籍所在地医保经办机构规定的缴费方式及时缴费。大中专院校在校学生个人缴费由学校组织筹集。
第十三条 政府补助资金中地方承担部分由各预算责任区政府解决，其中市区地方政府补助资金由市、区财政按照参保缴费人数比例分担。
第十四条 各预算责任区应当根据基金收支平衡的原则，结合本地实际情况，在规定时间内编制城乡居民医保基金预决算草案。
第十五条 城乡居民医保基金纳入财政专户管理，专款专用。开展城乡居民医保工作所需经费由同级财政安排，不得从基金中列支。
第十六条 城乡居民医保基金按不低于国家规定的社会保险基金优惠利率计算利息。
第四章 医保条件和范围
第十七条 城乡居民按规定时间参保缴费，即可享受下一自然年度城乡居民医保待遇，其中大中专院校全日制在校学生按入学年度享受城乡居民医保待遇。
第十八条 城乡居民未在规定时间参保缴费，后补办参保手续并按照规定补缴费用的，按以下不同情形享受城乡居民医保待遇：
（一）补缴前正常参保缴费的，从次月起享受城乡居民医保待遇；
（二）补缴前未正常参保以及新参保居民（不包括新生儿），从办理参保缴费手续当月起算，第四月起享受城乡居民医保待遇；
（三）暂未实现就业的退役士兵以及应届大中专毕业生，自办理参保手续次月起享受城乡居民医保待遇。
第十九条 城乡居民医保待遇包括门诊待遇、住院待遇、生育待遇，其中门诊待遇包括普通门诊、慢性病门诊、家庭医生签约服务，生育待遇包括产前检查、住院生育。
城乡居民医保待遇应设起付线和报销限额，起付线以下以及超过报销限额的费用，城乡居民医保基金不予支付。另有规定的除外。
第二十条 药品和诊疗项目报销范围。按照江苏省人力资源和社会保障厅公布的《江苏省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》、《江苏省医疗保险特殊医用材料目录》，其中乙类药品个人自付基础比例为20%。超出上述规定范围的基金不予支付，另行规定的除外。
第二十一条 以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练等18项康复项目、0-6岁残疾儿童抢救性康复和肢体、视力残疾人及0-6岁听力残疾儿童适配辅助器具纳入住院报销范围，报销标准执行省、市有关规定。
第二十二条 参保人员在医疗机构发生的、符合医疗保险支付范围规定的医疗费用，城乡居民医保基金按规定支付。基金不予支付范围按照《中华人民共和国社会保险法》和其他相关法律法规的规定执行。
第五章 门诊报销
第二十三条 普通门诊报销：
（一）乡镇一级医疗机构、村（居）卫生机构门诊合规药费按55%比例补偿，不设起付线。乡镇一级医疗机构每人日门诊处方药费限额100元，村（居）卫生机构每人日门诊处方药费限额30元，超过限额的部分不予报销。
（二）村（居）卫生机构一般诊疗费每人每疗程6元，其中患者支付1元，其余5元从城乡居民医保基金中支付。
（三）城区一级、二级、三级医疗机构普通门诊起付线为30元，超过起付线的合规药费按50%的比例报销。城乡居民在执行医药价格综合改革政策的城市公立医疗机构就诊发生的普通门诊诊察费，每人每次报销5元。
（四）城乡居民普通门诊年度报销限额200元（含一般诊疗费）。建档立卡低收入人口年度报销限额240元。
第二十四条 慢性病门诊报销（四、五、六类别为门诊特殊病）：
（一）冠心病、慢性支气管炎合并肺气肿在市内协议医疗机构发生的门诊合规对应药费按照70%比例报销，年度报销限额1000元。
（二）糖尿病、结核病、高血压病Ⅲ期、脑卒中后遗症在市内协议医疗机构发生的门诊合规对应药费按照70%比例报销，年度报销限额2000元。
（三）肺心病、重性精神病在市内协议医疗机构发生的门诊合规对应药费按照70%比例报销，年度报销限额5000元。
（四）慢性乙肝合并肝硬化（失代偿期）、肾病综合征、系统性红斑狼疮、帕金森氏病在市内协议医疗机构发生的门诊合规对应药费按照80%比例予以报销，年度报销限额20000元。
（五）再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征在市内协议医疗机构发生的门诊合规对应药费按照80%比例予以报销，年度报销限额30000元。
（六）恶性肿瘤放化疗、终末期肾病透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病在市内协议医疗机构发生的门诊合规对应医疗费用按照80%比例予以报销，年度报销限额60000元。
（七）以上慢性病在市外医疗机构门诊就医的，分别按照上述标准的50%予以报销，限额不变。
（八）合并两种及以上上述慢性病的，用药范围为各疾病对应的药品，报销限额就高不就低。享受慢性病门诊待遇的，每因慢性病住院一次，当年慢性病门诊报销限额下调20%，累计下调不超过60%。
（九）建档立卡低收入人口慢性病门诊报销比例提高5个百分点、年度报销限额在上述标准上提高5%。
（十）参保人员原已享受的门诊慢性病待遇不降低。
（十一）各预算责任区选择医疗技术水平较高的二级以上医疗机构，负责门诊慢性病的鉴定确认。加强门诊慢性病鉴定管理，建立门诊慢性病鉴定机构动态调整机制。市区负责门诊慢性病鉴定的医疗机构暂定为市第一人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、市中医院、市第三医院（限精神疾病）。
第二十五条 由乡镇（街道）卫生计生服务中心组织的家庭医生签约服务，服务包费用由城乡居民医保基金报销40%，建档立卡低收入人口签约服务包费用报销45%。享受慢性病门诊的，报销费用纳入慢性病门诊限额。建档立卡低收入人口签约首诊在基层的，在乡镇医院普通门诊报销比例提高5个百分点，报销限额不变。
第六章 住院报销
第二十六条 起付线：
（一）乡镇一级医疗机构为300元，城区一级医疗机构500元；二级专科医疗机构500元；二级综合医疗机构800元；县级三级医疗机构900元；市级三级医疗机构1200元。
（二）在市外医疗机构住院起付线为1800元。
（三）在市内精神病专科医院治疗重性精神病，不设起付线。
（四）建档立卡低收入人口住院起付线在上述基础上降低10%。
第二十七条 报销标准：
（一）乡镇一级医疗机构，住院合规费用减起付线后，余下部分按照85%比例报销。城区一级医疗机构住院合规费用减起付线后，余下部分按照80%比例报销。
（二）二级协议综合医疗机构，住院合规费用减起付线后，余下部分按照70%比例报销。二级协议专科医疗机构，住院合规费用减起付线后，余下部分按照75%比例报销。
（三）市级三级协议医疗机构，住院合规费用减起付线后，余下部分分两段报销：2万元及以下的报销60%，2万元以上的报销70%。执行二级综合医疗机构收费价格政策的三级医疗机构，报销比例分段分别上浮5个百分点。
（四）市外医疗机构，住院合规费用减起付线后，余下部分分2段报销：2万元及以下的报销50%，2万元以上的报销55%。
（五）建档立卡低收入人口住院报销比例提高5个百分点。
（六）符合规定的意外伤害按上述报销标准的80%比例报销。
（七）城乡居民患有儿童先天性心脏病、儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、苯丙酮尿症和尿道下裂22种重大疾病，按照省有关规定执行。
（八）城乡居民在参保年度内住院医疗费用累计报销限额为16万元，建档立卡低收入人口报销限额为18万元，其中学龄前儿童和全日制在校学生不设报销限额。
第七章 生育报销
第二十八条 将参保居民进行唐氏综合症（21-三体综合症）、爱德华氏综合症（18-三体综合症）、开放性神经管缺陷等三种遗传性疾病的产前筛查、产前诊断、终止妊娠等费用纳入报销范围。上述疾病的产前筛查、产前诊断、终止妊娠由城乡居民医保基金分别按100元、800元、500元给予定额补助，其余费用由城乡居民个人承担。
第二十九条 符合计划生育政策的住院分娩医疗费用，纳入住院报销。农村孕产妇城乡居民医保报销费用与住院分娩财政补助合计不得超过实际发生费用。
第八章 传染病报销
第三十条 法定传染病原则上实行集中收治。对集中收治的法定传染病住院合规费用按80%比例报销。省另有规定的，按相关规定执行。
第九章 鼓励使用中医中药治疗
第三十一条 使用中医中药治疗的，对病人使用的乙类中药饮片自付比例降低为10%。牵引、针灸等治疗项目纳入住院总费用给予报销。
第十章 就医及转诊
第三十二条 按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，建立全市统一的医疗保险信息管理系统。参保居民在市内协议医疗机构就医不需办理转诊手续，发生的医疗费用，属于医疗保险基金支付的，由医疗保险经办机构通过信息管理系统按市内就医报销政策与协议机构直接结算。
第三十三条 落实分级诊疗制度。提倡首诊在基层，执行分级诊疗、双向转诊制度。在一级、二级、三级协议医疗机构选择部分病种，纳入分级诊疗管理，实行医保差别化报销政策。双向转诊的，由下往上的转诊，起付线累积计算；由上往下的转诊，在下转的医疗机构不再收取起付线。鼓励各预算责任区在医保基金安全的情况下，探索分级诊疗、双向转诊的做法。
第三十四条 加强市外就医管理：
（一） 各预算责任区选择医疗技术水平较高的二级以上医疗机构负责转诊管理。参保居民需转外就医的，由相关医疗机构办理转诊手续。负责转诊管理的医疗机构实行动态管理。市区暂定为市会诊中心、市第一人民医院、南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院、市中医院、上海东方医院宿迁分院（特指心血管和骨科疾病）、市儿童医院（特指儿童先天性心脏病）、市传染病医院、市第三医院（特指精神病）。各预算责任区医保经办机构定期通报转诊情况。
（二）转诊至市外医疗机构就医，有转诊手续的，按上述市外医疗机构报销比例报销；无转诊手续的，按照上述市外医疗机构报销比例的40%执行。
（三）城乡居民因学习、工作等原因长期在市外居住满6个月以上，需要在外地就医的，应当在预算责任区医保经办机构办理异地就医登记，门诊慢性病、住院起付线和报销比例根据其就医的医疗机构等级按市内相同医疗机构等级报销政策执行。
（四）城乡居民在市外旅游、经商、求学期间突发疾病需要在市外就医的，其本人或其亲属应当在其住院之日起10个工作日内且在住院期间，通过电话、QQ、微信等便捷方式，向当地医保经办机构办理备案手续。未按规定登记备案且无正当理由的，报销比例按照上述市外医疗机构住院报销比例的70%执行。
第十一章 经办服务和协议管理
第三十五条 医保经办机构应当建立覆盖城乡的经办服务网络，制定全市统一的城乡居民医保经办规程，为城乡居民提供便捷服务。
第三十六条 在确保基金安全和有效监管的前提下，医保经办机构可以通过购买服务方式，委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与经办服务工作，购买服务的具体办法由人力资源社会保障部门会财政部门制定。对购买服务的，人力资源社会保障部门要加强监管。
第三十七条 城乡居民医保实行协议管理制度，医保经办机构和医疗机构应严格遵循服务协议的约定，认真履行协议，对违反服务协议的，按照协议约定追究违约责任。
第三十八条 老年病医院、康复医院、护理院在许可的诊疗项目、诊疗范围内发生的合规费用纳入医保范围，执行同级别医疗机构医保报销政策。
第三十九条 城乡居民在医疗机构就医所发生的医疗费用中应由基金报销的部分，由医保经办机构与医疗机构直接联网结算。
第四十条 医保经办机构应当建立医疗机构医疗行为信用数据库，对医疗机构和医务人员实行信用管理，促进医疗机构和医务人员诚信服务。
第四十一条 医保经办机构应优化和完善医疗保险付费方式，推行总额控制下的按病种付费、按床日付费、按项目付费等多种付费方式相结合的复合支付方式，保障基金安全可持续运行。
第四十二条 医保经办机构每年1月份预拨各医疗机构上年度月均医保补偿资金70%作为预付金，逐月滚动，每月底结算上月医保报销资金。
第四十三条 协议医疗机构要加强能力建设，提高服务水平，为外来就医人员开辟专门服务窗口。
第十二章 附 则
第四十四条 建立基本医保联席会议制度，每季度召开一次会议，遇特殊情况可以根据需要召开。联席会议主要分析城乡居民基本医保基金运行情况，及时预警、处置，保证基金安全。
第四十五条 本办法自2018年1月1日起施行。
宿迁市大病保险办法
第一条 为健全多层次医疗保障体系，建立重特大疾病保障机制，有效提高医疗保障水平，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称的大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。
我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险的参保人员，依照本办法的规定参加大病保险，享受大病保险待遇。
第三条 大病保险按照基本医疗保险预算责任区域分别独立核算。城镇职工大病保险设立六个核算区域，分别为市本级、沭阳县、泗阳县、泗洪县、宿豫区、宿城区。城乡居民大病保险设立四个核算区域，分别为市区、沭阳县、泗阳县、泗洪县。
第四条 市医保经办机构负责市本级城镇职工大病保险和市区城乡居民大病保险经办工作。各县医保经办机构负责辖区内城镇职工大病保险和城乡居民大病保险经办工作。宿豫区、宿城区医保经办机构负责辖区内城镇职工大病保险经办工作。
第五条 大病保险由商业保险公司承保，医保经办机构通过定期招标的方式确定承保机构。
第六条 大病保险资金由政府每年从基本医疗保险基金中划拨，个人不缴纳大病保险费。
城镇职工基本医疗保险基金按当年度总收入的2%以内，城乡居民基本医疗保险基金按当年度总收入的5%以内筹集资金。大病保险筹资标准暂定为每人36元，如需调整，由市人力资源社会保障局会市财政局根据国家和省相关规定执行。
第七条 大病保险执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围。
参保人员在年度内因病住院或门诊特殊病所发生的医疗费用，属于前款目录范围内的甲类以及乙类（不包括个人自付）的部分，为大病保险合规医疗费用范围。
第八条 大病保险设立年度起付线，起付线暂定为1.4万元，参保人员在年度内发生高额医疗费用，经基本医疗保险基金按规定报销后，个人支付的合规医疗费用，在大病保险起付线之下的部分由个人承担，超过大病保险起付线的部分，由大病保险资金按照以下标准分段赔付：
（一）超过起付线，在5万元以下的部分，赔付比例为50%；
（二）超过5万元，在10万元以下的部分，赔付比例为55%；
（三）超过10万元，在20万元以下的部分，赔付比例为60%；
（四）超过20万元，在30万元以下的部分，赔付比例为65%；
（五）超过30万元的部分，赔付比例为80%；
省定重点医疗救助对象、低收入医疗救助对象、建档立卡低收入人口起付线降低50%，赔付比例在上述基础上各提高5个百分点。
转外就医的大病保险费用，有转诊手续的，按照上述标准赔付，无转诊手续的，按照上述标准的60%赔付。
第九条 医保经办机构和承保机构应当定期对大病保险资金运行情况进行测算和分析，并就大病保险合规医疗费用范围、起付线以及赔付比例提出调整意见，提交基本医保联席会议审议通过后执行。
第十条 城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险新参保、转移接续、中断参保的补缴接续人员，其大病保险同步参加，同步享受待遇。
因中断缴费中止基本医疗保险待遇的，大病保险待遇同步中止。
第十一条 医保经办机构应当与承保机构签署保险合同，明确双方权利和义务，合同期限一般为3年。
承保机构违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益情形的，医保经办机构可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究承保机构责任。
第十二条 大病保险年度盈亏由基本医疗保险基金和承保公司分担，具体盈亏分担双方以合同形式约定。基本医疗保险基金不足以弥补大病保险政府应承担亏损的，由当地财政承担。
大病保险盈利（亏损）率为实际保费收入减去保险项目管理成本和实际赔付金额后的数值与实际保费收入的比值。
第十三条 大病保险赔付费用由承保机构与医疗机构直接结算，不得由基本医疗保险基金垫支。
第十四条 承保机构应当建立专业团队，对影响大病保险资金平衡运行的重特大疾病的医疗行为实施监管，对有关医疗费用进行审核，以保障大病保险资金安全。
第十五条 医保经办机构应当对承保机构的专业监管和审核等工作的效果进行评估，评估情况报基本医保联席会议。
第十六条 本办法自2018年1月1日起施行。
