山西省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见
各市、县人民政府，省人民政府各委、办、厅、局：?
城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。自2013年以来，阳泉、运城等市相继启动了大病保险试点工作，提高了基本医疗保障管理水平和运行效率，有效缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫问题。为加快推进大病保险制度建设，筑牢全民基本医疗保障网底，让更多的群众受益，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)精神，结合我省实际，经省人民政府同意，现提出以下实施意见。?
一、基本原则和目标?
(一)基本原则。?
1.坚持以人为本、统筹协调。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障动能，形成保障合力。?
2.坚持政府主导、专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。?
3.坚持稳步推进、持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。?
(二)主要目标。?
底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下统称城乡居民基本医保)参保人群，有效减轻大病患者看病就医负担。到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。?
二、资金筹集?
(一)资金来源。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制，保证制度的可持续发展。?
(二)筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，筹资标准原则上不低于城乡居民基本医保筹资标准的5%、不高于10%。对已开展大病保险试点的统筹地区，可暂按原有标准执行，与商业保险公司签定的合同期满后规范到现行标准。?
(三)统筹层次。为了增强大病保险资金抗风险和共济能力，提高保障水平，实现参保人医保关系转移接续和方便群众异地就医，放大大病保险保障效应，城乡居民大病保险实行市级统筹，由市城乡居民基本医保经办机构负责本辖区的大病保险资金的划拨和管理。待条件成熟后，实现省级统筹。?
三、保障内容?
(一)保障对象。大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人。?
(二)保障范围。大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。?
合规医疗费用是指城乡居民大病保险资金不予支付费用以外的项目的费用(见附件1)。?
(三)保障水平。参保人住院发生的合规医疗费用，个人自付超过1万元以上的部分，由大病保险资金按规定支付。年度内累计发生的医疗费用最高支付限额为40万元。?
1.支付比例。采取分段计算、累加支付的办法，按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例：起付标准以上至5万元(含5万元)、5万元至10万元(含10万元)、10万元至20万元(含20万元)、20万元至30万元(含30万元)、30万元以上的部分，分别由大病保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予支付。?
2.二次补偿。为有效避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致的城乡居民因病致贫返贫问题发生，住院医疗费由城乡居民大病保险资金按规定支付后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予支付。?
3.逐步提高支付比例。大病保险支付比例应达到50%以上，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，由省人力资源社会保障、卫生计生、财政部门及时调整大病保险政策，进一步提高支付比例，更有效减轻个人医疗费用负担。?
四、保险承办?
(一)支持商业保险机构承办大病保险。省人力资源社会保障、卫生计生、财政、保险监管部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政策。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招投标不能确定承办机构的情况下，由市级政府明确承办机构的产生办法。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费;至2018年，试行免征保险保障金。招标采购代理机构不得收取中标服务费、履约保证金等增加大病保险成本费用的支出项目。?
(二)规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。具有大病保险经营资质的商业保险机构自愿参加投标。为进一步提高经办服务水平和质量，要引入竞争机制。招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任(见附件2)。?
(三)建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，商业保险机构盈利率控制在3-5%。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金;因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。因商业保险机构经营管理不善带来的亏损，由商业保险机构自行承担。?
(四)不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要建立专业队伍，加强专业能力建设，提高管理服务效率，优化服务流程，为参保人提供高效便捷的服务。发挥商业保险机构全国网络优势，简化报销手续，推动异地医保即时结算。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。?
五、监督管理?
(一)加强大病保险运行的监管。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。人力资源社会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人满意度的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。民政等部门要对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，及时落实相关救助政策，发挥托底保障功能。各相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。?
(二)规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。?
(三)主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。城乡居民基本医保经办机构承办大病保险的，在基金管理、经办服务、信息披露、社会监督等方面执行城乡居民基本医保现行规定。?
(四)建立大病信息通报制度。支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。各地基本医保主管部门牵头协调系统开发商，就基本医疗系统与商业保险公司大病业务系统对接工作进行统筹安排。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。?
六、组织实施?
(一)强化组织领导。各市人民政府要将全面实施大病保险工作列入重要议事日程，进一步健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，抓紧制定具体实施方案，细化工作任务和责任部门，明确时间节点和工作要求，确保底前全面推开。
省人力资源社会保障、卫生计生部门要加强对各市实施大病保险的指导，密切跟踪工作进展，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善大病保险制度。?
(二)做好制度衔接。强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。推动实现新型农村合作医疗重大疾病保障向大病保险平稳过渡。?
(三)加强政策宣传。各地、各有关部门要加强对大病保险政策的宣传解读，使群众广泛了解大病保险政策、科学理性对待疾病，增强全社会的保险责任意识，为大病保险实施营造良好社会氛围。?
本实施意见自印发之日起施行。原《山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案》(晋发改科教发〔2013〕334号)同时废止。?
山西省人民政府办公厅
11月5日
延伸阅读：山西省调整部分特殊疾病医保待遇
“现在我家孩子的医药费约9万多元，新政策出台后，明年的医药费个人仅需出1万元左右。”苯丙酮尿症患者家属赵力的兴奋之情溢于言表。赵力的激动源于省人社厅最近出台的《关于调整部分特殊疾病医保待遇的通知》，其中明确提出，今后苯丙酮尿症报销费用将按年龄划分阶段、实行年度最高限额等制度，此举在全国尚属首例。
与其他特殊疾病报销政策相比，此次出台的政策在苯丙酮尿症报销方面有两大亮点，一是将报销限额按年龄进行划分;二是对于该病导致脑部受损而无法自理的患者将享受终身制，按18岁及以上年龄段进行报销。省人社厅医保处副处长陈占良介绍，苯丙酮尿症作为特殊疾病之一，治疗方法特殊、时间长、费用高，将苯丙酮尿症的各项治疗费用纳入大病保险支付范围，是以人为本、执政为民的体现，属于政策性调整。
文件中提出，参保居民经卫生计生部门指定的新生儿遗传代谢病筛查中心筛查、诊断，确诊为经典型苯丙酮尿症且年龄在18周岁及以下的患者;确诊为苯丙酮尿症合并智力低下、四氢生物蝶呤缺乏的患者，经统筹地区医保经办机构按照门诊大额疾病规定确认后，纳入城乡居民门诊大额疾病管理。
在具体报销限额标准中，四氢生物蝶呤缺乏症患者每年可报销10.4万元，该数为最高报销金额。“与之前出台的文件相比，我省取消了1万元的门槛费，实行按年龄设定最高报销限额，脑部受损无法自理的患者享受终身制。”陈占良说，这一做法在全国是首例。患者家属可以凭处方和财政税务部门统一印制的发票，按月到承办大病保险的商业保险机构报销即可。
对于长期异地居住人员，可选择就近治疗。文件明确，苯丙酮尿症患者在门诊就医时，按照规定或就近到新生儿遗传代谢病筛查中心就医和检查，支付范围仅限于使用低苯丙氨酸配方膳食、肉碱及微量元素、四氢叶酸和神经递质药物、定期检测发生的费用。
陈占良告诉记者，病人家庭的需求，媒体的呼吁，省人大、省政协和社团组织的关注，让苯丙酮尿症治疗费如何报销、报销金额如何限定等问题列入专题研究计划。文件出台前，没有兄弟省份可借鉴的做法。患者吃的“特食”不属于药品，失查患者导致脑损伤无法自理等问题，在此次出台的文件中都得以解决。
按照文件要求，随后各统筹地区人社部门将具体实施，并与承担大病保险的商业保险机构 协调，及时调整医保相关政策，科学测算大病保险筹资标准，确保政策落实，并纳入医疗服务协议管理，防止违规现象发生。
