州市新型农村合作医疗市级统筹实施细则
第一章总则
第一条为进一步巩固和完善我市新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度，切实提高医疗保障水平，减轻农民医疗负担，促进经济社会发展和社会稳定，根据国家、省上有关规定，结合本市实际，制定本实施细则。
第二条全市范围内新农合的管理工作应当遵循《兰州市人民政府关于印发兰州市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知》、《兰州市人民政府办公厅关于印发兰州市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案的通知》和本实施细则。
第二章参合对象
第三条参加新农合对象为户籍在本市的农业人口，已参加城镇职工医疗保险的农民不再参加新农合。因农转非目前仍生活在农村的人员及农民工，可自愿申请参加新农合。
第四条坚持整户参合的原则。参合对象应以家庭为单位在年度规定时间内缴纳参合费。未在规定时间内足额缴纳参合费的视为不参加当年新农合。参合后当年不得退保，参合对象应如实提供参合登记相关信息，如提供虚假信息造成失误的，由参合对象承担相应责任。
第五条长期在本市范围内居住的外地人员，允许在现居住地自愿选择参加新农合，但需本人户籍所在地出具相关证明。
第六条因婚嫁娶而在非出生地居住的参合对象一般在户籍所在地参加新农合，也可向婚嫁地村民委员会(社区)申请参加新农合。
第七条符合参加条件并按规定缴纳了参合费的人员，由经办机构登记为参合人员。不符合条件的或者在规定期限内未缴纳参合费用的，不得登记为参合人员。
第三章基金筹集与分配
第八条基金来源与筹资标准。新农合基金由政府补助和个人缴费构成。每年财政部门和参合人员按照国家规定标准筹资。五保户、一二类低保户等群体的个人参合费用经核实后由民政部门代缴。
第九条基金分配。新农合基金划分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金三部分。风险基金应依照规定每年从筹集的合作医疗基金中提取，风险基金累计已达到当年筹资总额10%时不再继续提取。门诊统筹基金应控制在当年筹集基金的30％左右。新农合统筹基金当年结余率控制在15％以内，累计结余率不超过当年统筹基金的25％。
第十条参合工作由各县、区政府组织实施，各县、区要做好宣传引导工作，确保参合率在97％以上。有条件的县、区应当结合当地实际，加大筹资力度或出台惠民政策，让群众更多受益。
第十一条参合人员个人缴费工作应于上年12月15日前完成，基金征缴部门应向参合对象开具由财政部门统一监制的征收票据，参合基金应按规定及时划入指定的基金专用帐户。县、区财政补助资金应于当年3月1日前上解市级统筹财政专户，市财政补助资金在当年的一季度末拨付到位。各级财政部门要将财政补助资金纳入同级财政预算，确保资金及时、足额到位。
第四章基金使用
第十二条新农合基金只能用于参合农民医疗费用报销。对于国家和省上有关政策规定的特殊补助项目，应先执行国家专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按新农合规定给予报销，但合计报销金额不得超过患者实际医疗总费用，新农合报销金额不得超过住院封顶线。纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金报销范围。对使用目录外药品的费用、诊疗费用和超标准收费、分解收费、自立项目收费、非疾病治疗项目以及违反政策规定等造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。
第十三条住院医药费用的报销标准及办法
（一）各乡镇卫生院及社区卫生服务中心起付线为150元(儿科、残疾人免起付线)，扣除起付线和新农合不予支付的费用后按85％报销，封顶线为3000元。
（二）各县（区）级医院(含二级厂矿及民营医院)起付线为500元(儿科、残疾人250元)扣除起付线和新农合不予支付的费用后按80%报销，封顶线为1.5万元(特殊病种封顶线为2万元)。
（三）市级医院(含三级厂矿医院)的起付线为1000元(儿科、残疾人500元)，扣除起付线和新农合不予支付的费用后按70％报销，封顶线为3万元(特殊病种封顶线为5万元)。
（四）省级医院的起付线为3000元(儿科、残疾人1500元)，扣除起付线和新农合不予支付的费用后按60%报销(中医院65％)，封顶线为4万元(特殊病种封顶线为6万元)。参合农民在参合年度内住院，不受住院次数和所住医院级别限制，但相同病种本年度内在同一所医疗机构重复住院率不得超过5%，且实际报销费用累计金额最高为8万元。
（五）参合农民在各级定点医疗机构使用中药(包括中成药、中药饮片和经省卫生厅批准的院内制剂)、中医诊疗项目，报销比例在现行规定的基础上再增加15个百分点。对现行《国家基本药物目录》中的中成药、中药饮片和国家中医药管理局确定以治疗为目的的中医药适宜技术、《兰州市地产中草药治疗常见病多发病中药材目录》，均纳入门诊和住院甲类报销范围。
（六）实行重大疾病住院医疗费用定额报销。对政府规定的农村重大疾病，进行定额报销，且不计入患者当年新农合封顶线计算基数。农村重大疾病定点救治医院与相应的新农合管理机构签订救治服务合同，必须按照医药费用定额标准，入院只收参合农民自付部分，出院时按新农合基金支付定额标准即时结算，现场直报，确保参合农民利益。具体实施按照《甘肃省农村重大疾病按病种付费实施方案》执行。
（七）大病补助。参合农民年累计门诊、住院费用过高的，可向市农合局申请大病补助，市农合局根据年终基金结余情况酌情研究。
（八）意外伤害住院报销。对参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任人的，纳入新农合报销范围。
（九）新生儿参合报销。新生儿参合报销。当年出生的新生儿，随其母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费；新生儿出生时如需接受治疗，在母亲名下另建病历按政策报销（不另计起付线）。
（十）住院分娩报销政策。参合人员住院分娩，在各级定点医疗机构住院都应先享受“农村孕产妇住院分娩补助项目”（简称“降消项目”），对“降消项目”补助后剩余费用再按新农合政策进行报销。
（十一）按照卫生部、人力资源和社会保障部、民政部、财政部、中国残联等五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》(卫农卫发〔2010〕80号)，将9类残疾人康复项目纳入新农合支付的诊疗项目范围。急救车辆接送病员按规定标准收取的费用，由个人承担60%，其余40%纳入新农合住院报销范围。
（十二）因急诊在外地住院，报销标准按照本市同级定点医疗机构标准执行；外出务工人员在外地住院，必须在当地新农合或医保定点医疗机构就诊，报销标准按照本市同级定点医疗机构标准执行，由参合所在县、区的乡镇卫生院办理报销。
（十三）残疾人住院报销比例在现行规定的基础上再提高15个百分点(此类人员在县乡两级医疗机构住院不再同时享受中药、中医诊疗项目优惠政策，总报销金额不得超过住院总费用)。以上残疾人指持有残疾证的一二级残疾人员。
第十四条相关配套管理
（一）药品目录和诊疗项目。全市县、区级以下(含二级)新农合定点医疗机构药品和诊疗项目的使用按照现行的《甘肃省新型农村合作医疗基本药品目录》和《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目》执行，各级定点医疗机构具有合法批准手续的医院制剂，报市新农合局备案后方可纳入报销范围。市级以上(含市级直报的厂矿、民营医疗机构)新农合定点医疗机构用药目录和诊疗项目按照现行的《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》执行。
（二）高值医用材料的使用。参合住院患者在定点医疗机构使用高值医用材料时进行分段报销，材料费用在2万元以下的，国产材料全部纳入新农合报销范围按比例报销，进口材料患者自付30%，其余70%按比例报销；材料费用在2万元(含2万)以上的，国产材料患者自付20%，其余80%按比例报销，进口材料患者自付50%，其余50%按比例报销。报销总费用不能超过相应机构单次住院封顶线。
（三）特殊检查。单次住院采用同一种检查手段，且单次检查费用在100元以上的大型检查，只做一次报销(限定于检查和治疗);非病情诊断治疗需要开展两次或两次以上同一项目的大型检查则不予报销。各定点医疗机构应严格控制检查项目和次数，履行告知义务，并征得患者或家属签字同意。新农合经办机构对定点医疗机构的特殊检查实行年度阳性率控制，指标不低于75％。
（四）收费标准。医疗服务项目的收费标准严格按照现行的《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目》、《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》和《兰州市医疗机构医疗服务价格》执行，其余医疗机构服务价格只能下浮不得上浮。
第十五条门诊特殊病报销制度
门诊特殊病实行按比例报销，年度累计封顶。
（一）纳入新农合门诊特殊病报销范围的疾病（四大类33种）
Ⅰ类（4种）：尿毒症透析治疗，再生障碍性贫血，血友病，系统性红斑狼疮肾损害；
Ⅱ类（9种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童），恶性肿瘤放化疗，精神分裂症，慢性肾炎并发肾功能不全，失代偿期肝硬化，脑瘫，心脏病并发心功能不全，强直性脊柱炎，重症肌无力；
Ⅲ类（14种）：高血压病（Ⅱ级及以上），脑出血及脑梗塞恢复期，风湿（类风湿）性关节炎，慢性活动性肝炎，慢性阻塞性肺气肿及肺心病，饮食控制无效糖尿病，椎间盘突出，慢性盆腔炎及附件炎，耐药性结核病，癫痫，甲亢，克山病，大骨节病，布鲁氏菌病；
Ⅳ类（6种）：黑热病，克汀病，包虫病，氟骨症，砷中毒，疟疾。
（二）报销比例与额度
门诊特殊病补偿不设起付线，在相应病种年度补偿限额内按患者实际费用相应比例计算补偿，超过年度限额新农合不予报销。Ⅰ类尿毒症透析治疗患者每人年度累计补偿封顶线为70000元，报销比例90%，其他（Ⅰ类特殊病）疾病每人年度累计补偿封顶线为20000元，报销比例70%；Ⅱ类苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为14000元，其他（Ⅱ类特殊病）疾病每人年度累计补偿封顶线为10000元，报销比例70%；Ⅲ类脑出血及脑梗塞恢复期，每人年度累计报销封顶线3000元，报销比例70%，椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎每人年度累计报销封顶线1000元，报销比例50%，其他（Ⅲ类特殊病）疾病每人年度累计报销封顶线2000元，报销比例70%；Ⅳ类每人年度累计补偿封顶线为1000元，报销比例70%。
（三）门诊特殊疾病的确定。因患第(一)项中规定的特殊病之一，曾在二级以上定点医疗机构住院治疗，现仍需继续门诊治疗的参合患者，必须持有2年内二级以上定点医疗机构体检或诊断证明，经县、区新农合经办机构指定的门诊慢性病诊断专家小组鉴定确认，并报市新农合经办机构备案后，由县、区新农合经办机构签发新农合特殊慢性病门诊病历。多种疾病只能认定二种。门诊特殊疾病的确定每2年为一个周期，再次确定还须提供当年二级以上定点医疗机构的体检或诊断证明。
（四）门诊特殊疾病定点机构的申请及报销。患者申报时必须申请指定就近的县、乡、村定点医疗机构，县内定点医疗机构对患者医疗费用必须进行直报；病情需要在县外定点医疗机构就诊的，患者要向县、区新农合经办机构提出申请（县外）定点，就诊时先自行支付医疗费用，（治疗结束后医疗费用）由县、区新农合经办机构审核，乡镇卫生院报销。
（五）报销范围:门诊检查费、治疗费、药品费
第十六条规范开展普通门诊统筹报销。全市门诊统筹报销办法按照《兰州市人民政府关于印发兰州市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案的通知》执行。普通门诊统筹（基金）坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则。，门诊统筹基金按人均110元提取，其中50元为普通门诊、60元为特殊病种门诊。普通门诊统筹就诊范围主要在乡镇卫生院和符合条件的村卫生所，城区可确定社区卫生服务中心为普通门诊定点医疗机构，引导病人就近就医。普通门诊统筹基金应实行现场报销，按比例直报，定期核算。乡、村级医疗机构单次门诊费用报销比例为60%，参合农民每人每年度普通门诊统筹报销封顶线为50元，以户封顶，年度不结转。
门诊定点医疗机构管理。门诊定点医疗机构要积极正确宣传新农合政策，合理补偿门诊医疗费用，不得无故留存参合农民的一卡通（参合证）及相关资料，不得出售或提供小食品、日用品等与诊疗行为无关的物品和服务，不得诱导参合农民进行医疗消费。
第五章就医管理
第十七条参合患者可以自主选择统筹地区新型农村合作医疗定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊手续的，应当及时告知参加地新农合医疗经办机构，并在规定时限内补办相关手续。未经转诊在省级定点医疗机构或省外医疗机构就医的报销比例降低10%;在非定点医疗机构就医产生的费用由个人承担。
第十八条参合对象在省内定点医疗机构就诊时，须提供身份证（户口本）、一卡通（参合证）、村委会证明(在市级以上定点医疗机构就诊时还须出示相应的转诊手续)，并由定点医疗机构确认其参合资格。定点医疗机构对参合患者如实告知新农合相关政策及规定，发放相应的宣传资料并提供优质服务。
第十九条定点医疗机构医务人员在治疗中涉及自费药或不在报销范围内的特殊治疗时，应事先征得参合患者或其亲属签名同意。
第二十条对定点医疗机构进行年度目标管理，并实施定期考核。
第二十一条有以下情形之一者，产生的医药费新农合基金不予报销:
（一）未参加本辖区新农合的农民产生的医药费;
（二）未经新农合经办机构同意，在非定点医疗机构诊治产生的医药费;
（三）虚挂床位或冒名顶替住院产生的医药费;
（四）妇幼保健机构的医疗保健费，终止妊娠手术的医药费，计划生育手术及其并发症的治疗费，不孕不育症的治疗费用及辅助生育技术费等;
（五）非诊断所需产生的不合理检查费用;
（六）新农合不予报销的诊疗项目，市级以上(含市级直报的二级机构)新农合定点医疗机构参照《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录》，县、区级以下(含二级)新农合定点医疗机构参照《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目》执行。
第二十二条定点医疗机构在结报时，应参照本办法第二十一条所列项目进行严格审查，对不符合报销范围的，新农合经办机构不予支付。
第二十三条参合对象有下列行为之一的，由新农合经办机构视情节轻重责令改正，追回已报销的医药费用，并列入新型农村合作医疗“黑名单”，根据情节停止本人或本户当年新型农村合作医疗住院和门诊医药费报销待遇。构成犯罪的依法追究其刑事责任。
（一）伪造、编造、涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，骗取新农合医疗资金者;
（二）与医务人员串通骗取新农合医疗资金者;
（三）冒用、伪造、编造、出借新农合有关证件进行就医记账者;
（四）对定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖者;
（五）符合出院条件且已开具出院通知书仍不出院者;
（六）其他违法违规行为。
第二十四条定点医疗机构违反本实施细则和其他有关规定，造成资金损失的，由卫生行政部门及新农合经办机构向医疗机构依法追回或追偿已结算或报销的医药费用。尚未结付的，新农合经办机构不予支付。
第六章补助管理
第二十五条兰州市各级定点医疗机构要严格执行“即时结报”制度及患者住院费用“一日清单”制度。
第二十六条统筹区域内定点医疗机构住院费用的结算。
（一）参合对象在统筹区域内各级定点医疗机构出院结帐后，属于新农合基金支付的部分，由市农合局与定点医疗机构结算;个人承担的医药费用，由定点医疗机构与参合对象直接结算。
（二）在每月5日前定点医疗机构将上月出院的所有参合对象的医药费用按要求汇总后，报送市或县、区经办机构，办理费用审核及拨付手续。
第二十七条各定点医疗机构要将参合对象的医药费用及报销情况等信息及时、准确的录入医院信息管理系统并实时上传至新农合市级统筹信息平台，落实市、县、乡、村四级新农合“一卡通”工作。市、县、区新农合经办机构进行网上审核、督查和结报。
第二十八条各定点医疗机构要对本院住院的参合患者根据市、县、区新农合经办机构要求开展自审工作，自行扣除不合理费用并及时整改；市、县、区新农合经办机构要对各定点医疗机构参合对象住院产生的医药费用定时进行审核分析，及时发现问题，及时处理解决。
第七章工作职责
第二十九条各县、区政府及相关部门的职责
（一）各县、区政府是新农合的责任主体，主要负责建立健全领导机构和工作机制协调解决有关问题。
（二）财政部门负责会同相关部门制定新农合基金管理办法，履行资金监管职责确保政府补助资金及时到位和新农合基金的安全运行。
(三）食品药品监管部门负责新农合定点医疗机构各类药品的使用管理和监督，确保参合患者用药安全。
（四）民政部门负责农村医疗救助工作，制定相关政策，落实救助资金，资助农村五保户、贫困户人口参加合作医疗，并对农村贫困人口实施医疗救助。
（五）物价部门负责新农合药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的监督管理，合理控制价格水平。
（六）审计、监察部门负责新农合基金的审计监督工作。
（七）残联负责农村残疾人口身份的确认工作。
（八）市卫生局职责
1.全面负责审定和调整兰州市新农合资金运行实施方案、资金管理规章制度和定点医疗机构考核制度等。
2.按照《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》等法律法规和《兰州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，严格审查申报定点的新农合医疗机构资质，依法确定我市新农合定点医疗机构资格。
3.负责对新农合经办机构、定点医疗机构执行新农合政策规定和管理制度情况进行督导检查，严肃查处挪用、套取新农合资金等重大违规违纪行为。
4.总结新农合运行先进经验，研究分析和解决新农合发展、运行中存在的问题，及时向市新农合协调领导小组汇报并提出整改意见。
（九）市农合局职责
1.严格执行市新农合工作协调领导小组和市卫生局的决议、决定和各项政策。制定各项管理细则和全市新农合具体业务的实施和管理。培训县、区级新农合经办机构管理人员及新农合定点医疗机构人员。
2.负责市级以上公立定点医疗机构及城关区、安宁区定点医疗机构参合患者住院医疗费用的审核、结算工作；慢病门诊的复核及资金拨付工作。
3.负责受理和提交新农合定点医疗机构申请，监督管理市级以上公立定点医疗机构及城关区、安宁区定点医疗机构，协助县、区新农合经办机构监督管理其区域内各级各类定点医疗机构。包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、报销程序、补偿兑现等，及时纠正违规违纪行为。
4.负责全市新农合基金的账目管理和会计核算。
5.负责考核评估全市新农合工作运行及目标任务完成情况。
6.定期分析通报各县、区新农合基金使用情况，并提出预警控制指标，及时统计、汇总、上报各种报表，通报工作信息。
7.完成上级交办的其他工作。
（十）县、区卫生局主要职责
1.县、区卫生局要严格按照《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》和《兰州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》等法律法规，对本县、区内申报的县、乡、村新农合定点医疗机构资质审查并依法确定县（区）级新农合定点医疗机构（除厂矿、民营医疗机构）资格，并上报市卫生局、市新农合局备案。
2.结合县、区实际，制定内部管理规章制度和定点医疗机构考核制度实施细则。
3.负责对新农合经办机构和定点医疗机构执行新农合规章制度和医疗服务情况进行监督检查，规范服务，严肃查处违规违纪行为。
4.研究分析和解决本县、区新农合发展、运行中存在的问题，及时向县、区新农合管理委员会和市卫生局、市农合局汇报。
（十一）县、区新农合经办机构职责
1.负责本县、区内各级各类定点医疗机构（包括厂矿、民营医疗机构）新农合工作的审核报销工作。
2.负责本县、区参合对象普通门诊的审核报销及管理工作,特殊慢性病门诊的审核申报工作。
3.负责辖区内新农合工作的宣传发动等日常业务管理工作，协助财政部门做好基金征缴入库及管理工作。
4.制订辖区内新农合工作管理制度、岗位职责；负责辖区内参合对象身份的确认；印制、审核、发放合作医疗证（一卡通）。
5.建立本县、区新农合基金收入和支出台帐，负责基金预警控制指标的落实，负责辖区内县、乡、村级新农合定点医疗机构的审核报销工作，并将报销情况按规定时间和要求上报市新农合经办机构。
6.负责受理和提交辖区内新农合定点医疗机构申请，对定点医疗机构进行监督管理。
7.定期公示辖区内参合农民新农合费用报销及基金使用情况。
8.配合市卫生局、市农合局处理信访和投诉，查处各种违规行为。
9.负责统计汇总辖区内各级各类定点医疗机构费用报销情况，并按月上报各种报表，加强档案管理通报工作信息。
10.负责县外医疗机构的转诊转院审批;支付本县、区参合农民省级、省外住院费用补偿工作。负责外伤病人的调查审批工作。
11.完成市农合局、县、区新农合管委会和上级部门交办的其他工作。
（十二）乡镇新农合经办机构职责
1.负责本乡镇新农合政策宣传和动员工作。
2.负责本乡镇参合农民基本信息的收集、汇总、录入和上报工作。
3.负责将本乡镇定点医疗机构参合患者补偿费用情况上报县、区新农合经办机构审核工作。
4.负责支付乡镇、村定点医疗机构新农合补偿的医疗费用。
5.负责对本乡镇定点医疗机构的监督管理和村级委员会出具相关证明的监督管理。
6.负责本乡镇新农合参合基金的筹集，做好使用情况公示工作。
7.负责收集本乡镇参合农民慢性病门诊费用情况，定期上报市、县新农合经办机构审核。
8.完成上级交办的其他工作。
（十三）新农合定点医疗机构职责。
1.各级新农合定点医疗机构要严格执行、宣传各项新农合政策。
2.定点医疗机构要负责确认患者参合身份，提供合理的医疗服务，做好住院、门诊费用报销。按新农合政策对患者进行报销和逐级转诊。
3.各级各类定点医疗机构要严格落实新农合各项管理制度，加强内部管理，完善考核机制，严禁出现挂床、串换药品、大处方、不合理用药、不合理检查、冒名顶替等骗取、套取新农合基金的现象，积极开展院内自审工作。
第八章附则
第三十条本实施细则自1月1日起实行，有效期2年。
第三十一条其配套文件另行发文。
