东营市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗整合工作实施方案
为做好城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗(以下简称新农合)整合工作,结合我市实际,制定本方案。
一、指导思想和基本原则
(一)指导思想。适应深化医改的要求,对全市城镇居民医疗保险和新农合进行整合,建立城乡统筹、网络统一、制度科学、运行规范、监管到位的城乡居民医疗保险管理体制和运行机制,全面提升城乡医疗保险管理服务水平。
(二)基本原则。一是坚持政府主导、上下联动、统一部署、统一实施。二是坚持积极稳妥,确保制度有效衔接、参保人员待遇水平不降低。三是坚持城乡统筹、政策统一、信息公开、运转高效。四是坚持分级医疗、分类补偿、以收定支、保障适度,提高统筹层次。五是坚持政策的可持续性,充分体现便民、惠民、利民,切实减轻参保居民就医负担。
二、整合模式和运行机制
(一)整合模式。将城镇居民医疗保险与新农合整合,建立城乡居民医疗保险制度,实行人力资源社会保障部门与卫生部门共同管理、以人力资源社会保障部门管理为主的体制,实现城乡医疗保险政策、信息系统和经办机构的统一。从同级卫生部门选派1名干部兼任社保中心副主任,负责协调落实上级业务部门有关新农合工作的安排部署,配合人力资源社会保障部门做好整合后的城乡居民医疗保险工作。将县区卫生部门负责经办管理新农合的在编人员并入县区人力资源社会保障部门管理。
(二)运行机制。
1.设立市城乡居民医疗保险政策委员会,由市深化医药卫生体制改革领导小组组长、副组长任主任、副主任,市发展改革委、人力资源社会保障局、卫生局、财政局、物价局、民政局等部门负责人任成员,全面负责研究制定城乡居民医疗保险政策。委员会办公室设在市人力资源社会保障局。
2.人力资源社会保障部门负责管理、经办城乡居民医疗保险业务。
3.财政部门负责设立城乡居民医疗保险基金专用账户,加强基金监管,并及时拨付医疗保险基金。
4.卫生部门负责协调上级业务部门,指导各医疗机构做好医疗保险服务工作。
三、整合的主要内容
(一)统一统筹层次。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹,采用“统一政策、分级管理,统一预算、分级核算,统一调剂、分级平衡,统一考核、分级负责”的运行模式。按年度筹资总额的10%设立市级调剂金,对基金收支平衡确有困难的县区,从市级调剂金中给予适当调剂。
(二)统一筹资标准和筹资方式。城乡居民基本医疗保险个人筹资标准按定额设置两个缴费档次,一档每人每年60元,二档每人每年120元。个人筹资标准随经济发展水平的提高适时调整。城乡居民医疗保险筹资方式以家庭为单位按年度参保缴费,家庭中符合参保条件的所有成员(不含在校学生)应选择同一档次个人筹资标准。在校学生(含大学生、市胜利教管中心所属中小学阶段学生)由学校统一组织办理参保登记,统一按照个人筹资标准一档缴费。
(三)统一药品目录和诊疗目录。城乡居民基本医疗保险按照个人筹资标准一档缴费的(不含在校学生),药品目录、诊疗项目目录统一执行《山东省新型农村合作医疗报销基本药物目录(2009年版)》、国家基本药物目录(基层版)和省增补基本药物目录;按照个人筹资标准二档缴费的,药品目录、诊疗项目目录统一执行《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》。在校学生执行个人筹资标准二档缴费的药品目录和诊疗项目目录。
(四)统一待遇水平。城乡居民基本医疗保险待遇包括门诊、住院两部分,其中门诊实行门诊统筹基金总额预付、特殊病种专项管理、部分病种据实结算的复合式结算方式,实行即时联网结算;住院实行住院统筹基金总额预付、按病种付费、按比例报销相结合的支付方式管理,实行即时联网结算。
城乡居民基本医疗保险待遇水平与个人筹资缴费档次挂钩,按照医疗机构级别,执行不同目录、相同报销比例。
城镇居民及新农合大额医疗费补助和常规补偿仍按照现行政策运行。城乡居民大病保险政策按省政府部署另行研究制定。
搞好城乡居民医疗保险与困难居民医疗救助制度的衔接,对符合条件的由民政部门按照政策规定给予相应的救助。
(五)统一信息管理系统。建立城镇职工和城乡居民参保人员统一的城乡医疗保险信息网络系统,完善功能,实现无缝连接和定点医疗机构即时联网结算。
(六)统一基金管理。将城镇居民医疗保险基金和新农合基金合并,纳入财政专户管理,由人力资源社会保障部门支付。
四、整合工作的组织实施
城镇居民医疗保险和新农合整合工作由市深化医药卫生体制改革领导小组统一组织实施。
(一)召开专门会议对城镇居民医疗保险和新农合整合工作作出动员部署。
(二)完成县区管理、经办人员的移交。
(三)研究制定全市城乡居民医疗保险管理办法。
(四)对市和县区新农合基金管理使用情况进行审计。
(五)建立统一的信息管理网络系统。
(六)完成对各级城乡居民医疗保险管理人员、经办人员的政策和业务培训。
(七)按照城乡居民医疗保险管理办法完成筹资。
(八)城乡居民医疗保险管理体制和运行机制自2013年1月1日起运行。
