恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险实施办法
第一章总则
第一条为切实做好全州城乡居民大病保险工作，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《省人民政府办公厅关于进一步做好城乡居民大病保险工作的通知》（鄂政办发〔2015〕79号）等文件精神，结合我州实际，制定本办法。
第二条本办法所称城乡居民大病保险（以下简称大病保险），是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。由基本医疗保险主管部门用一定额度的城镇居民医保和新农合基金向商业保险机构购买，保障对象为全州城镇居民医保和新农合的参保（合）人员。
第三条大病保险坚持"以人为本、保障大病，统筹协调、政策联动，政府主导、专业承办，稳步推进、持续实施"的原则，着力维护群众健康权益，有效缓解因病致贫、因病返贫问题；加强大病保险与医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接，形成保障合力；支持商业保险机构发挥专业优势承办大病保险，提高服务效率和服务水平。
第四条大病保险以州为单位组织实施，实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平、统一经办服务、统一核算盈亏。大病保险资金实行州级统筹，政府划拨，专户管理，独立核算。
第二章资金筹集与管理方式
第五条大病保险筹资标准一般为上年度城乡居民基本医保人均筹资标准的5%左右，每个保险年度具体筹资标准根据全州经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平以及大病保险保障水平等因素科学测算，合理确定，最高不超过上年度城乡居民基本医保人均筹资标准的10%。
第六条大病保险资金直接从城镇居民医保和新农合统筹基金或结余基金中列支。各县市卫生和计划生育、人力资源和社会保障部门将当年新农合和城镇居民医保参保（合）人数核定后，分别上报州卫生和计划生育、人力资源和社会保障部门。州财政部门会同州卫生和计划生育、人力资源和社会保障部门确认后，下达上解大病保险资金通知，各县市按要求将大病保险资金全额上解到州财政部门指定账户。
第七条州财政部门设立大病保险统筹资金指定账户并专账核算，实行收支两条线管理。承保的商业保险机构按要求开设大病保险资金专户，财政部门划拨的大病保险保费和利息收入，实行专账管理，封闭运行，不得与其他类保险资金混用。营业税、保险业务监管费和保险保障金等税费减免依照国务院和省政府规定执行。
第三章保障范围与保障水平
第八条大病保险对象患病住院和特殊慢性病门诊治疗，所发生的高额医疗费用按基本医疗保险政策报销后，个人年度单次或累计负担的政策范围内医疗费用超过大病保险起付线标准以上部分，纳入大病保险保障范围。政策范围内医疗费用必须符合湖北省城乡基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。
第九条2016-2018年全州大病保险起付线为1.2万元（贫困患者起付线为8000元），不含基本医疗保险起付标准以下个人负担部分。一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算，每名参保患者只扣除一次大病保险起付线金额。分段标准为：累计金额1.2万元（贫困患者累计金额8000元）以上3万元（含）以下部分赔付55%，3万元以上10万元（含）以下部分赔付65%，10万元以上部分赔付75%。一个保险年度内大病保险最高赔付额度50万元。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。
第四章承办机构与权利义务
第十条大病保险由商业保险机构承办。按照公平、公开原则，在具有资格的商业保险机构中通过政府采购，确定2家分区域承担大病保险业务。采购需求主要包括具体的筹资标准、年综合费率、风险控制与处理、配备的承办力量、管理能力、违约责任、政策性亏损分担比例等。
第十一条商业保险机构合作期限原则上不低于3年，每年与城镇居民医保和新农合主管部门签署大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务。商业保险机构按照保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担保险年度内除基本医保政策和大病保险政策调整因素以外的经营风险。因违反合同约定，或发生严重损害参保（合）人权益的情况，双方可提前终止或解除合同，并依法追究责任。
第十二条商业保险机构承办大病保险应获得的年综合服务费从大病保险保费中支取，年费率控制在总保费的5%以内，给付方式在合同中载明。保险年度结束后，大病保险主管部门按合同约定开展大病保险年度考核，商业保险机构因加强管理追回或扣减的大病保险资金计入所得保费一并核算，有结余的部分由商业保险机构于次年4月底前返还至财政部门开设的大病保险资金专户。大病保险因政策调整原因出现的年度亏损，由基本医保基金按照不高于50%的比例分担亏损部分，具体比例在合同中载明。基本医保基金分担大病保险亏损部分核算到相应县市，下一年度与大病保险资金一并上解到州财政指定账户。
第十三条承办大病保险的商业保险机构应在县及以上设立专门服务机构，派驻专人履职；加强与城乡居民医保经办服务和医疗机构的衔接，建立大病保险服务信息平台；强化管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率；建立联合审核和巡查外调机制，配合卫生和计划生育、人力资源和社会保障部门加强对定点医疗机构医疗服务和医疗费用的监控。
第五章资金支付与结算要求
第十四条每年初全州年度大病保险筹资总额确定后，由州财政部门向承办大病保险的商业保险机构划转大病保险资金。年度内投保资金总量的80%实行分季度拨付，每季度拨付20%；余下20%部分，由州级基本医保主管部门考核后依据考核结果据实拨付。
第十五条商业保险机构应为医疗机构提供大病保险周转资金，在不影响患者治疗的前提下，双方协商确定具体的结算办法。
第十六条大病保险在州域内基本医疗保险定点医疗机构实行即时结算，定点医疗机构无偿给予商业保险机构场地、信息系统对接等方面的支持配合。参保（合）人员单次或年内多次累计自负医疗费用超过大病保险起付线的，商业保险机构及时给予补偿。鼓励商业保险机构利用网络优势，对转外就医参保（合）人员医疗费用提供异地结算服务；无法实现异地结算的，先由个人垫付后回参保地的商业保险机构审核报销。
第六章组织实施与监督管理
第十七条大病保险工作在州医改领导小组统一领导下组织实施，相关部门应分别履行以下职责：
州级基本医疗保险主管部门作为招标人，要建立以保障水平和参保（合）人满意度的考核评价指标体系，通过日常抽查、建立投诉受理渠道、组织考核等多种方式对商业保险机构服务行为实行有效监管；加强医疗机构医疗服务行为和质量管控。
州保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。
州财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，确保大病保险基金及时足额拨付、上解到位，强化基金监管。
州审计部门按规定对大病保险资金使用情况严格审计。
各县市基本医保主管部门和经办机构严格执行基本医保政策，确保进入大病保险的合规医疗费用与基本医保一致，同时要配合、协调商业保险机构做好医疗服务行为监管和医疗费用控制。
政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保（合）人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
第十八条商业保险机构要定期将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。应按季度向州人力资源和社会保障、卫生和计划生育、财政部门提供大病保险财务报表，大病保险资金使用情况接受州财政、卫生和计划生育、人力资源和社会保障部门监督检查。
第七章附则
第十九条本办法中具有资格的商业保险机构是指符合鄂政办发〔2015〕79号第七条第二款规定的准入条件和州级招标文件有关要求的商业保险机构。贫困患者是指精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者。
第二十条本办法从1月1日起执行，参保（合）对象大病保险结算年度与基本医疗保险结算年度一致，跨年度住院结算的，时间追溯至上年度12月20日。《恩施土家族苗族自治州城乡居民大病保险实施办法》（恩施州政规〔2013〕2号）同时废止。
第二十一条本办法由州人民政府法制办公室负责解释。
第二十二条本办法有效期5年。
