关于调整血友病基本医疗保险有关政策的通知
宁人社〔2015〕6号
各区人力资源和社会保障局、各有关单位:
为进一步提升我市基本医疗保险水平,切实减轻参保人员负担,经研究决定对我市基本医疗保险血友病的相关政策做以下调整:
一、城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)和城镇居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)参保人员,经医疗保险血友病诊疗定点医疗机构(以下简称“指定医院”)确诊为血友病(遗传性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏),并在指定医院实施相应检查和替代治疗的,可享受血友病门诊医疗待遇。
替代治疗是指使用“冻干人凝血因子Ⅷ”、“重组人凝血因子Ⅷ”、“冻干人凝血酶原复合物”和血浆、冷沉淀物等进行治疗。
二、血友病门诊医疗待遇
(一)医保统筹基金支付比例。职工医保在职人员为85%,退休人员为90%;居民医保老年居民和其他居民为80%。
(二)医保统筹基金支付限额。按照血友病轻型、中型、重型的不同,每自然年度支付限额分别为1万元、5万元、10万元。
(三)学生儿童及大学生的血友病门诊医疗待遇,仍按现行门诊大病的规定执行。
(四)取消职工医保门诊慢性病中的血友病病种。
三、参保人员经指定医院确诊专家诊断为血友病,办理门诊医疗待遇准入手续后,可选择一家指定医院实施替代治疗。指定医院原则上一年内不可变更。
四、参保人员在本人所选指定医院发生的血友病门诊医疗费用,应由个人支付的,由参保人员与医院直接结算;应由医保基金支付的,由市社会保险管理中心按规定与医院结算。
五、已办理血友病门诊医疗待遇准入手续的参保人员,因血友病住院,免住院起付标准。
六、强化服务管理
(一)建立谈判协商机制。市社会保险管理中心与药品供应商通过谈判签订药品让利协议。让利部分可通过慈善捐赠药品等方式实现。
(二)建立定点医疗制度。符合卫生部门血友病诊疗定点机构资质的医疗机构,可申请作为我市医疗保险血友病诊疗的指定医院,与市社会保险管理中心签订服务协议。
指定医院应严格按照服务协议和卫生部门规定的血友病诊疗规范开展医疗服务,切实提高对血友病的诊断治疗服务水平。
(三)建立医保责任医师制度。医疗保险血友病确诊专家须具备江苏省血友病治疗专家组成员资质。血友病医保责任医师负责对参保患者提供全过程的医疗服务,包括确定治疗方案、评估、处方和随诊跟踪等;为参保患者办理慈善援助项目的申请。血友病患者在非本人指定医院就诊,或非责任医师的诊疗,不享受血友病门诊医疗待遇。责任医师的医疗行为纳入医保服务医师考核并实行动态管理。
六、本通知自1月1日起执行。江宁区、浦口区、六合区、溧水区、高淳区职工医保按本通知执行。
南京市人力资源和社会保障局
1月17日
