宝鸡市城乡居民大病医疗保险实施办法（暂行）
第一章总则
第一条为建立健全多层次的医疗保障体系，坚持政府主导和专业运作相结合，引入商业保险经办机构承办大病医疗保险的专业优势，提高大病医疗保险的运行效率、服务水平和运行质量，充分发挥基本医疗保险和大病医疗保险的协同互补作用,形成医疗保障体系合力，切实减轻人民群众大病医疗费用负担。根据中、省大病医疗保险试点相关政策精神，结合我市实际，遵循“政策规定具有连续性、基金负担具有可及性、群众感受具有普惠性”的原则，特制定本办法。
第二条本办法所指的大病医疗保险是指全市城乡参保参合居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分达到1万元以上部分，起付大病医疗保险，按实际发生的自付医疗费用分段按比例报销，年度个人累计报销补助封顶线为30万元。
第三条大病医疗保险面向城乡参保参合居民，与基本医疗保险衔接，有效解决城乡居民看大病难和因病致贫问题。
第二章大病医疗保险对象和范围
第四条凡在本市范围内参加了新型农村合作医疗、城镇居民医保（含儿童、学生医保）的人员，因病住院，按相应的基本医疗保险政策规定报销后，符合大病医疗保险报销条件的均可享受大病医疗保险政策。
第五条城镇参保职工的大病医疗保险办法由市人力资源和社会保障局按现行规定执行。
第六条城乡“低保户”、农村“五保户”、城市“三无”对象（无劳动能力、无生活来源、无法定的抚养人和赡养人）和重性精神病患者，在享受基本医疗保险、大病医疗保险等政策规定后，再按照民政社会医疗救助相关政策享受相应补助。
第七条全市城乡参保参合居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分合规的费用达到1万元以上部分，进入大病医疗保险。但下列项目费用不能享受大病医疗保险：
1.门诊（含门诊慢性病、门诊特定项目等)、急诊医疗;
2.未经农合、医保部门批准，在非定点医疗机构的住院医疗（市域外突发性疾病除外）；
3.各类意外伤害及因工（公）负伤类的医疗;
4.在零售药店购药；
5.使用超出《国家基本药物目录》、《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年）》、《陕西省二级以下定点医疗机构使用国家基本药物目录》、《陕西省新农合药物目录（试行）》、《陕西省基层医疗卫生机构“三统一”中标药品目录》范围以外的药品；
6.各类器官、组织移植的器官源和组织源;
7.人工器官和体内置放材料，超过基本医疗保险限量限价规定；
8.新型昂贵的特殊检查：如PET-CT、各类胶囊镜检查等；
9.超过国家、省、市物价部门规定的基本医疗保险价格收费标准;
10.对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救（国家、省、市另有规定的除外）。
第三章大病医疗保险报销比例
第八条全市城乡参保参合居民住院费用按照基本医疗保险政策规定报销后，个人自付部分达到1万元以上部分，按自付费用分段按比例报销。具体报销比例如下：
1.住院自付费用1万元以上到3万元以下按50%比例予以报销。
2.住院自付费用3万元（含3万元）以上到5万元以下按60%比例予以报销。
3.住院自付费用5万元（含5万元）以上到10万元以下按70%比例予以报销。
4.住院自付费用10万元（含10万元）以上到15万元以下按80%比例予以报销。
5.住院自付费用15万元（含15万元）以上按90%比例予以报销。
年度个人累计报销补助封顶线为30万元。
第四章大病医疗保险报销程序
第九条商业保险经办机构要加强与城乡居民医疗保险经办服务机构和医疗机构的衔接，提供“一站式”服务，患者出院时医疗费用即时结报，确保群众方便。城乡参保参合居民单次住院自付费用1万元以上部分实行直通车报销，患者出院时，医疗机构先按照基本医疗费用报销标准进行结算，剩余金额符合大病保险报销规定的，按照大病医疗保险报销比例进行结算，患者出院时只需交纳个人自费部分。商业保险经办机构于次月10日前，将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构。
第十条城乡参保参合居民单次住院未达到大病医疗保险报销标准，但年内2次或多次住院累计自付合规费用达到大病医疗保险起付标准的，在结算年度次年第一季度内按规定比例给予一次性支付。由参保参合居民提供医疗机构住院费用结算单等有关材料，经所在县（区）承办大病医疗保险的商业保险分支机构审核后，在15个工作日内予以结算。
第十一条 在市域外就医的城乡参保参合居民，基本医疗保险经办机构先按照基本医疗保险报销标准进行结算。剩余自付部分符合大病医疗保险报销规定的，由参保参合居民提供医疗机构住院费用结算单等有关材料，经所在县（区）承办大病医疗保险的商业保险分支机构审核后，在15个工作日内予以结算。
第十二条 城乡参保参合居民在报销时，须提供以下资料：
1.被保险人身份证和医保、合疗证原件及复印件；
2.医疗费用结算清单原件及复印件；
3.异地就医需提供转诊转院审批表或异地安置登记表。
第五章大病医疗保险资金管理
第十三条大病医疗保险资金的筹措。首先从城乡参保参合居民年度筹资新增的政府补助资金中提取，其次利用城镇居民医保和新农合结余基金，结余不足时从城乡居民医保基金中按比例划拨（或额度）解决。具体筹资标准如下：
1.参合农民按照每人每年20元标准，从新型农村合作医疗年度筹资时新增的政府补助资金中提取。
2.城镇居民按照每人每年20元标准，从城镇居民医保年度筹资时新增的政府补助资金中提取。
第十四条大病医疗保险资金由市财政每年度筹措到市级大病保险财政专户，由承办大病医疗保险的商业保险经办机构提出用款计划，经市大病办审核后，市财政直接拨付大病商业保险经办机构。年初预拨25%，年内按进度拨付50%，其余25%年终结算后拨付。商业保险经办机构每月10日前，将上月发生的大病医疗费用及时支付给医疗机构。承办大病医疗保险业务的商业保险经办机构对拒报的大病医疗保险案例应向市大病办说明理由，接受监督。
第十五条商业保险经办机构要规范资金管理，对承办大病医疗保险的资金实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力，接受财政、审计、监察部门和市大病办的监督检查。商业保险经办机构运行成本及利润超过保险合同规定部分划转到下年度基金使用，市财政在下年度预付时依次扣减。大病医疗保险资金的利息纳入大病保险基金结转至下一年度筹资额度内。
第十六条商业保险经办机构要积极探索大病医疗保险预付制度改革，简化程序，缩短资金拨付周期，减轻医院垫费压力。建立大病医疗保险信息系统，具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能。
第十七条根据经济社会发展和实际运行情况，经市政府研究，可适当调整大病医疗保险筹资额度、保险范围和标准。
第六章承办方式
第十八条市政府通过招标方式确定承办大病医疗保险的商业保险经办机构。商业保险经办机构必须达到国家规定的基本准入条件，要依法投标，承担经营风险，自负盈亏，承办大病医疗保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
第十九条市政府委托市医改办与中标的商业保险经办机构签署保险合同，合作期限为1年。承办大病医疗保险业务的商业保险公司，不得与其他商业保险公司实行共保或转包、委托其他保险公司经营承办，对大病保险业务基金要严格按照要求实行单独列支、独立核算。因违反合约或发生其他严重损害参保人权益的情况，可提前终止或解除合作，并追究相应责任。
第七章大病医疗保险经办机构的利润和奖罚
第二十条承办大病医疗保险的商业保险经办机构的经办成本和利润按照“保本微利”的原则，在国家规定的范围之内，其成本和利润之和不超过年度大病医疗救助报销总额的4%(其中：成本费用占1%，利润占3%)。利润止盈线为当年筹资总额的3%。
第二十一条当年大病医疗保险收支结余部分，600万元以内按6%奖励，600万元以上每一百万递减1.5%奖励，减完为止。
第二十二条当年大病医疗保险实际支出超过筹资总额的，600万元以内的按10%扣罚，600万元以上部分按20%扣罚。但确因客观因素造成超支的，经市大病办组织大病保险咨询专家委员会审议提出意见后，由市大病医疗保险工作领导小组审定可减免扣罚。
第八章监督管理
第二十三条在市政府的统一领导下，成立市大病医疗保险工作领导小组（原市大病统筹救助工作领导小组自行归并），由市政府分管领导任组长，市政府分管副秘书长、市卫生局、市人社局、市财政局、市医改办等负责同志任副组长，成员为市级各有关部门、各县区政府负责同志，统一领导全市大病医疗保险工作。领导小组下设市大病医疗保险监管办公室（简称市大病办）,具体负责全市大病医疗保险监管工作，归口市卫生局管理，为正科级全额事业机构。并建立由医保、医疗、财务、法律等相关人员组成的市大病保险咨询专家委员会，对大病保险政策实施路径、运行情况等方面进行决策咨询、政策研讨。
第二十四条加强对商业保险经办机构的监管。市大病办要会同市卫生局、市人社局、市财政局建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险经办机构运行情况进行考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督查，督促商业保险经办机构履约合同，维护参保人信息安全和权益，加强偿付能力和市场行为的监管力度，对违法违约行为及时处理。市卫生局、市人社局、市财政局、市审计局等部门，要各负其责，做好相关的监督检查工作，确保大病医疗保险工作平稳运行。
第二十五条做好日常业务的审核。商业保险经办机构要积极与市大病办、市卫生局、市人社局和市财政局密切配合，每月初将上月大病医疗保险执行情况以报表形式分别报送，并加强对大病医疗服务、费用和日常业务的审核和监控。
第二十六条强化对医疗机构和医疗费用的管控。由市卫生局牵头，市人社局、市物价局等部门配合，制定大病医疗保险费用监管办法。各级卫生、人社部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。医疗机构要坚持规范检查，合理用药，积极推行单病种临床路径管理，严格控制住院费用。
第二十七条建立社会多方参与的监管制度。市大病办每年要将与商业保险经办机构签订合同情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病医疗保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
第九章责任与处罚
第二十八条经办大病医疗保险的工作人员有下列行为之一的，由相关行政主管部门给予批评教育，情节严重的依法依纪给予行政处分，构成犯罪的移交司法机关追究刑事责任。
1.对不符合大病医疗保险的人员发放报销资金的；
2.虚报、克扣、贪污、挪用大病医疗保险资金的；
3.滥用职权、玩忽职守造成严重后果的；
4.对符合大病医疗保险政策的参保人员故意推诿，私设障碍，使参保参合群众利益受到损害，造成不良后果的。
第十章附则
第二十九条本办法由市大病医疗保险监管办公室具体实施，实施过程中具体问题由市大病医疗保险监管办公室负责解释。
第三十条本办法从2013年6月1日起施行。原《宝鸡市大病统筹救助办法（暂行）》同时废止。
