宜宾市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则
待遇保障
（十八）职工医保基金实行统筹基金和个人账户相结合。
（十九）参保人员两项保险费用支付范围执行《国家和四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等相关规定。
（二十）两项保险待遇包括住院医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用、药品单行支付费用、个人账户费用、生育医疗费用、计划生育医疗费用和生育津贴。
（二十一）参保人员住院使用基本医疗保险乙类药品应先行自费10%，剩余部分按比例报销。特殊诊疗项目及特殊医用材料报销另文规定。
（二十二）职工医保统筹基金的起付标准、报销比例和最高支付限额按下表执行。
起付标准、报销比例及最高支付限额表
医疗机构类型 | 起付标准 | 报销比例 | 全年累计最高支付额（不含生育津贴） | ||
| 在职 | 退休 | 在职 | 退休 | 30万元 | |
| 一级和未定级 | 200 | 150 | 85% | 90% | |
| 二级 | 400 | 300 | 83% | 88% | |
| 三级 | 600 | 500 | 80% | 85% | |
市内由下级医疗机构转上级医疗机构的，起付标准实行补差；市内由上级医疗机构转下级医疗机构的，一次性按上级医疗机构起付标准执行。 | |||||
（二十三）个人账户划转标准按下表执行。
| 职工 | 灵活就业人员 | |
| 35岁以下 | 单位缴费工资的0.7%+本人缴纳的2% | 个人缴费工资的2.7% |
| 36岁-45岁 | 单位缴费工资的1.2%+本人缴纳的2% | 个人缴费工资的3.2% |
| 46岁-退休 | 单位缴费工资的1.7%+本人缴纳的2% | 个人缴费工资的3.7% |
| 退休人员 | 按2019年个人账户划转标准执行 | |
个人账户主要用于支付定点医药机构门诊医疗费用及住院医疗费用中的个人承担部分，当个人账户余额不足支付时由个人自付。
参保人员因各种原因（包括死亡）中途停保的，对已缴纳的基本医疗保险费统筹部分归入统筹基金，个人账户余额退还本人（本人死亡的退还继承人）。
（二十四）参保人员（含灵活就业、失业保险金代缴人员）符合计划生育政策的正常生育医疗费用按下列标准定额支付。
| 医疗机构 | 顺产 | 剖宫产 |
| 一级及以下 | 2000元 | 2800元 |
| 二级 | 2200元 | 3200元 |
| 三级 | 2800元 | 4200元 |
生育多胞胎的，每多一胎另外补助500元。 | ||
（二十五）参保人员（不含灵活就业、失业保险金代缴人员）符合计划生育政策的医疗费用定额支付标准为：
1.放置宫内节育器、取出宫内节育器，每例120元；长效缓释避孕皮下埋植剂取出术，每例200元；
2.长效缓释避孕皮下埋植剂植术术、人工流产术（含药物流产）、输精管结扎术、输卵管结扎术，每例500元；
3.3个月以上（含3个月）5个月以下的中期妊娠引产，每例1200元；
4. 5个月以上（含5个月）7个月以下的中晚期妊娠引产，每例1500元。
（二十六）参保人员（含灵活就业、失业保险金代缴人员）发生的妊娠并发症（不含保胎治疗）、计划生育并发症发生的医疗费用按照职工基本医疗保险规定报销。
分娩并发症中的子宫破裂、产后大出血、脐带脱垂与脐带先露、羊水栓塞、胎儿窘迫5种并发症先享受生育医疗定额报销后，剩余费用再按照职工基本医疗保险规定报销；其它分娩并发症按照职工基本医疗保险规定报销。
（二十七）生育津贴计发标准为：对差额拨款、自收自支的事业单位，以及企业单位参保人员，由参保单位按职工所在用人单位上年度职工月平均工资计算为日平均工资后，再乘以产（生育）假天数。按此计算的生育津贴若低于本人产（生育）假期间工资收入的，由用人单位补足。生育津贴与产（生育）假期间工资不重复享受。产（生育）假计划生育手术假的计算方式如下：
1.正常生育的享受98天产假和60天生育假;难产的，增加产假15天;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。
2.计划生育手术假计算天数为：怀孕未满4个月流产的享受15天产假;怀孕满4个月流产的享受42天产假。
（二十八）企业依法撤销或破产时按规定清偿了两项保险费的怀孕女职工，在破产之日起280天内生育的，可以享受生育保险待遇，其生育津贴由当地经办机构按规定标准直接支付给本人。
（二十九）参保单位男职工的配偶未在任何单位就业且未参加两项保险的，可以享受生育期间的正常生育医疗费用定额补助。
（三十）用人单位及职工从缴费次月享受基本医疗保险待遇；连续缴费满12个月（含）后享受生育津贴。
由失业保险金代缴职工医保费的失业人员，从缴费当月起享受职工医保待遇；由失业保险金代缴职工医保费的征地农转非人员，从缴费次月起享受职工医保待遇。
（三十一）单位及参保人员当月缴费从次月享受职工医保待遇，当月未缴费的从次月起停止享受职工医保待遇。
（三十二）参保单位出现欠缴两项保险费的按下列情形处理：
参保单位已生成参保缴费计划后出现欠费的，欠费6个月以内的，应暂停享受两项保险待遇，补缴后正常享受两项保险待遇，并可补报欠费期间的两项保险待遇。
参保单位已生成参保缴费计划后欠费超过6个月的，按断保处理，再次参保时应补缴中断期间的两项保险费和利息，从再次参保的当月起享受两项保险待遇，断保期间不享受两项保险待遇。
（三十三）新参保（含断保后再次参保）的灵活就业人员，从缴费之日起12个月后享受职工医保待遇；灵活就业人员中断缴费满12个月及以上的按断保处理，断保期间不享受职工医保待遇和生育医疗费用待遇。
（三十四）2008年8月1日前已办理退休，且仍由所在单位按缴费基数3%缴费的，用人单位和退休人员均不再缴费，参保人员从本细则施行之日起正常享受职工医保待遇。
