十八届三中全会提出，整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度。日前国务院出台的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)，提出覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的六统一。
不过此次城乡居民医保的整合，更多是政策层面的，而非职责整合。
“此次整合是两种制度的整合，政策整合，理顺管理体制，提高服务效能。”人社部医疗保险司居民处处长王芳琳表示。
关于医保整合的路径，近些年学界探讨颇多。在专家看来，此次制度整合，向全民享受同等医保待遇又迈进了一步。
这也意味着，新医改任务中实现医保制度框架基本统一的目标更加可期。
适当提高个人缴费比重
个人缴费比重提高，是此次城乡医保整合后，社会各界关注的焦点。
《意见》提出，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。
实际上，从2003年新农合、2007年城镇居民医保建立以来，两项制度一直在做增量，筹资水平及政府补助逐年提高，不过个人缴费比例有所下降。
以新农合为例，2003年筹资水平每人30元，其中个人缴费10元，占比33%。但到了，新农合筹资水平提高到500元，其中个人缴费120元，占比下降到24%(实际不足120元，因此实际占比更低).
“社会保障制度，是一种收入再分配的机制，遵循互助共济的原则，大家都出钱，谁生病谁使用。所以不能简单理解为提高缴费，增加百姓负担。医保待遇取决于筹资水平，适度提高个人缴费，一是考虑制度的可持续性，二是医保待遇提高，老百姓受益。”针对《意见》出台后， “所有人要提高医保缴费”的说法，国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非解释。
事实上，城乡居民医保制度建立以来，我国财政补助的水平基本占到80%。在学界看来，长此以往财政将不堪重负，也会制约城乡居民医保制度的可持续发展。
“合理体现医保个人缴费责任，有助于回归城乡居民医保的社会保险属性。”中国医疗保险研究会副会长吴光表示，《意见》提出适当提高个人缴费，目的是提出方向，而真正提高个人缴费是需要一个过程的，并且幅度不会很大。
据了解，城乡医保整合后，政策范围内住院费用支付比例将保持在75%左右。逐步提高门诊保障水平，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。
可以注意到，《意见》除提出坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式外，还鼓励集体、单位或其他社会经济组织对城乡医保基金给予扶持或资助。
这是否意味着，在医保基金支出压力巨大的情况下，社会资金将发挥更多作用?顾雪非认为，目前政府的态度仍是“鼓励”，扩大筹资来源，而不是作为主要筹资渠道。“不能寄希望于不确定的因素”。
据了解，目前城镇居民医保和新农合两项制度的筹资渠道，主要是财政补助和个人缴费，但也有部分地区，如东部部分经济发达地区的乡镇村免除个人缴费，由村集体代缴;或者如陕西的神木，有部分医保基金是由当地煤炭等企业资助的。
但这部分比例很少，且在目前全国范围的统计口径中，集体、单位或社会经济组织的扶持或资助的医保基金并未单独统计，仍然按照个人缴费计算。
顾雪非还特别强调，贫困人群是不用缴费的。“医疗救助是针对城乡困难人群的制度设计，除了为低保、特困供养人群缴纳保费，还有高出普通人群的报销偿付，这项制度发挥‘兜底’作用，目前救助对象已扩大到低收入和因病返贫人群。”
市(地)级统筹仍强调分级管理
统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。
《意见》提出，城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
“这有利于提高医保基金的使用效率。医疗保险遵循‘大数法则’，参保规模越大，基金的抗风险能力越强。当然，还需通过支付制度改革、加强医疗服务监管等方式，控制医疗费用不合理增长。”顾雪非介绍，城乡居民医保统筹，可以提高医保基金的“共济”能力。
“现在都是财政专户，将来城乡居民医保基金都会合在一起。”王芳琳表示。
“城乡居民医保一开始便是多渠道筹资机制，政府补助和个人缴费相结合。两个制度的框架和管理办法是差不多的，但制度是分设的，管理、经办也是分开的。此次整合只是把资源整合在一起，统一制度，统一管理，基金池子做大了，医保抗风险和综合保障能力就会更强。”王芳琳说。
整合的一个条件，是提高城乡居民医保统筹层次。这也是近些年学界呼吁较多的一个问题。
《意见》明确，城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。
“市级统筹的好处是，有利于对市级医疗机构的监管。”顾雪非说。
我国城乡医保的统筹层次较低，以新农合为例，主要为县级统筹，目前有2000多个统筹单位。
“提高统筹层次，意味着过去在县与县之间就医的行为不再视为异地就医，老百姓的看病、报销更加便利。但县级医院使用医保基金的情况谁来监管?”顾雪非认为，医保基金单纯提升到市(地)级统筹后，县里如果没有管理的责任，也就缺乏控费的动力。
也因为此，在提高统筹层次的同时，《意见》还特别强调，要加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。
“说白了，医保基金能多年来高位运行而未‘穿底’，是县级基金管理机构和县内医院‘博弈’的结果。”顾雪非坦言。
但县际之间的经济情况、医疗资源分布情况毕竟不同，医疗资源丰富、收入较高的县可能会更多使用医保基金。这就意味着，医保基金统筹层次提高到地(市)级后，对其统筹基金的能力提出了更高要求。
“要建立风险调整机制，做好资金再分配，比如依据老龄化、经济情况等再分配医保基金。”顾雪非认为，医保还有很多精细化的设计，同时提高管理能力。
个人缴费比例增加有利于医保健康发展
继退休职工今后可能缴纳职工医保参保费之后，国务院新近出台的有关整合城乡居民医保的文件，恐怕又得让人们揪心一把。根据这份文件，统一的医保制度将合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。这为个人负担是否会加重打上了一个问号。
新农合和城镇居民基本医保制度建立以来，一直采取政府拿大头、个人出小头的方式维持运转。两项制度建设逐渐成熟，筹资总额也水涨船高，来自各级财政的水源不断加大注入量，参保个人的缴费额也从一开始的每人每年10元，逐步增长至每人每年近百元左右。城乡居民医保制度在实现广覆盖的同时，也不断增进参保人的福祉，极大减轻了城乡居民的看病就医负担。
随着制度完善，城乡居民医保制度筹资总量偏低的问题凸显，与城镇职工医保相比，城乡居民能够获得的保障程度相对较低。在经济社会发展的同时，城乡居民希望能够获得更高保障的意愿日趋强烈，然而受制于卫生总费用过快增长、基金安全面临风险等原因，靠以往的筹资模式实现保障程度的提档升级，显然已是后继乏力。
相关专家认为，由于制度的“泛福利化”倾向，筹资总额中过高的财政占比可能危及制度的持久生命力，一旦财政投入断档，城乡居民的制度福利也由此告急。同时，今后各级财政对城乡居民医保的投入难以持续大量增加，建立财政补贴与个人缴费的合理分担机制已势在必行。这些观点指出了城乡居民医保今后必须直面的问题，即作为基本的医疗保险制度，应回归到保险的本质，充分发挥保险的大数法则作用，通过“众筹”化解可能存在的风险，实现“多缴费、多受益”的基本目标。
因此，适当提高个人缴费比重是今后城乡居民医保制度的发展方向，如何提高、提高多少、城乡居民能否承受应当首先纳入考量。推行改革，应当在充分调查研究的基础上，审慎分析财政收入的走势、城乡居民收入的变化趋势，合理确定居民可承受的筹资责任，不因冒进而吓跑一批人，也不裹足不前。总之，应在不影响居民参保意愿的前提下，实现基金总池子的扩大。
居民参保意愿的提升，一定是跟受益程度紧密相关的。当前，我国卫生总费用增长过快的问题始终未得到有效遏制，相当一部分的医保基金被不合理的诊疗行为、粗放管理的漏洞所吞噬。若这些问题得不到解决，医保要提升参保人的受益程度则始终受限，也就难以回答个人缴费为何提高的疑问。因此，在强调向个人“多收钱”的同时，医保管理部门更应着力化解医保基金的浪费现象，通过加强管理实现医疗机构的正向行为、实行支付方式改革引导形成合理的诊疗秩序，更要将基金财务运行置于阳光之下。
